論文

月経困難症に対する桂枝茯苓丸と当帰芍薬散の使い分けを支援する統計的モデルを,診療録を用いて新規患者に後方視的に適用した結果を報告する.対象は2013年度に月経困難症を主訴に受診した初診患者で,桂枝茯苓丸ないし当帰芍薬散が処方され,その後の経過が確認できた15例(桂枝茯苓丸12例,当帰芍薬散3例)とした.初診時の診療録の記載をもとにモデルを適用して,桂枝茯苓丸か当帰芍薬散かを予測した.診療録上の処方とモデルの予測が桂枝茯苓丸で一致した8例中5例の症状が改善し,8例のいずれにも副作用は認めなかった.診療録上の処方は桂枝茯苓丸だったが,モデルの予測で当帰芍薬散となった4例のうち,3例は症状が改善したが,2例に副作用を認めた.診療録上の処方とモデルの予測が当帰芍薬散で一致した3例は,いずれも症状が改善したが1例に副作用を認めた.結果的にわれわれのモデルによる処方選択で,副作用の頻度を減らす可能性が示唆された.(著者抄録)

[緒言]大承気湯により便秘と精神状態が改善した後、アルツハイマー型認知症が明らかとなった便秘型過敏性腸症候群の2例を報告する。[症例1]82歳男性。過敏性腸症候群に対して整腸剤や下剤で治療を受けるも改善せず精神状態も不安定だった。大承気湯を開始後、消化器症状は精神状態とともに安定した。その後の検査でアルツハイマー型認知症が明らかになった。[症例2]74歳男性。強い便秘症状があり浣腸と摘便を時に怒りを表出しながら強く希望し受診していた。大承気湯開始後、便秘は改善し精神状態も安定した。その後アルツハイマー型認知症が明らかとなった。[考察]易怒性を伴う便秘に大承気湯が有効だった2例を経験した。自覚なく未診断だったアルツハイマー型認知症が背景に存在し、そのストレスが便秘型過敏性腸症候群の増悪因子だったと考えられた。易怒性を伴う便秘患者には認知症が隠れている可能性があり注意する必要がある。(著者抄録)

2008年5月～2013年3月の間に漢方医学センター外来受診の女性初診患者で現在月経がある1142例を対象に、これらを月経困難症と診断された患者(D群)と月経困難症ではない患者(ND群)の2群に分け、月経困難症の特徴と漢方の処方状況について検討した。その結果、1)D群は238例(平均年齢33.7±1.0歳)、ND群は904例(35.6±0.6歳)で、両群間には年齢以外に有意差は認められなかったが、子宮内膜症の合併はD群が8.0%、ND群が3.3%にみられた。2)症状ではND群に比べD群では「月経痛」「膝の痛み」が有意に高値であるも、「ものを忘れる」「分娩」「経血量が少ない」「げっぷ」ほか、「手のしびれ」「胸痛」「足に力が入らない」は有意に低値であった。3)漢方医学的診断ではND群に比べD群で「寒証」「お血」「水毒」が有意に多い一方、「気虚」「血虚」が有意に少なかった。4)処方の解析では59.2%の患者で漢方薬が併用され、その頻度は当帰芍薬散(33.6%)、桂枝茯苓丸(29.0%)、加味逍遙散11.3%、五苓散・抑肝散の順で、鎮痛目的で投与される安中散は8.0%で、芍薬甘草湯は1.7%で処方されていた。桂枝茯苓丸と当帰芍薬散のいずれかを処方された患者の漢方診断では「やや実証」「実証」「錯雑証」「お血」が桂枝茯苓丸の処方患者で有意に多く、「やや虚証」「虚証」「寒証」「水毒」が当帰芍薬散の処方患者で有意に多かった。

2000年4月～2012年12月に健康維持外来受診した初診患者で、頭痛に対して呉茱萸湯エキス製剤が処方された有経・閉経68例を抽出し、これらのうち初診時の症状に対する問診票への記載が確認できた40例の回答状況の相違について検討した。その結果、1)40例中、有効は32例、無効は8例であった。また、片頭痛と診断されたのは有効例では12例、無効例では1例であり、両群間の平均年齢・BMI・閉経例の割合は有意差は認められなかった。2)問診票の項目で有意差が認められた項目は「動悸」「意欲がわかない」「腟の痒み」であった。3)呉茱萸湯の投与目標としての「頭痛」「嘔気」「手足の冷え」「肩こり」は有効例と無効例においてどちらも有意差は認められなかった。4)重症度別で比較すると「動悸」は有効例では重症度2と3が合計37%であったのに対し、無効例では重症度2と3は認められなかった。一方、「意欲がわかない」は有効例では症状ありが70%であったのに対し、無効例では47%であった。更に「腟の痒み」は有効例では症状なしと重症度1しか認めず、無効例では重症度2が25%であった。以上より、「動悸」「意欲がわかない」は呉茱萸湯の奏功例を見分ける指標となり得ることが示唆された。

20歳男。14歳時に潰瘍性大腸炎と診断され、PSL、メサラジンを内服中に脳静脈洞血栓症を発症した。潰瘍性大腸炎は悪化しインフリキシマブの導入、白血球除去療法を行いコントロールされていたが、カンジダ口内炎、帯状疱疹、肛門周囲膿瘍などの感染症を繰り返した。禁食継続の上、中心静脈カテーテルからの高カロリー輸液投与とした。肛門周囲膿瘍切開、排膿後の疼痛に対し、フルルビプロフェンアキセチル脂肪乳剤(FA)の頓用を継続したが、第135病日に表皮ブドウ球菌によるカテーテル関連血流感染症を発症した。バンコマイシン投与およびカテーテル交換を行ったが、第149病日に再び発熱を認め、カテーテル抜去したところ、翌日には解熱した。カテーテル逆血培養、抜去したカテーテルの先端のいずれからも酵母様真菌が検出されたため、カンジダ血症と暫定診断し、ミカファンギンを開始し、網膜症、肝膿瘍、脾膿瘍のないことを確認した。PCRの結果から、Malassezia furfurと同定され、同菌によるカテーテル関連血流感染症と診断した。食事開始でFAを中止し以後再発は認めていない。

64歳女。食欲低下と嘔吐、下痢、38℃台の発熱で急性胃腸炎と腹部腫瘤を近医にて指摘され、当院産婦人科での経腟超音波と腹部CTにて巨大卵巣腫瘍を認め手術目的入院した。甲状腺機能亢進症とNT-proBNP高値を認め内科に転科となった。眼瞼結膜貧血軽度、眼球突出軽度、甲状腺は右葉に母指頭大の圧痛を伴う腫瘤を認め、頸静脈の怒張は著明で二峰性に拍動し、FT4 4.19ng/dl、甲状腺受容抗体陽性よりバセドウ病と診断した。甲状腺エコーで甲状腺の血流は豊富で、心エコーでEF78%、推定右室収縮期圧82mmHg、右房の拡張と下大静脈の呼吸性変動低下を認めた。腹部CTで骨盤から腎レベルに達する巨大な嚢胞性腫瘍を認め、下大静脈、大動脈下部や右総腸骨～外腸骨動脈も圧排されていた。甲状腺機能亢進症と診断してヨウ化カリウム、thiamazoleとmetoprolol tartrate内服を開始し、甲状腺機能を正常化後に手術施行とした。FT4の減少に伴って肺高血圧も改善した。手術により摘出された卵巣腫瘍は嚢胞腺腫と診断され、術後9日目に退院した。

疼痛に対しては局所のお血に注目し、駆お血剤が用いられることが多い。今回、上腕骨外側上顆炎に起因する疼痛に対して、気うつに注目し、烏薬順気散加減が奏効した一例を経験したので報告する。症例は48歳女性。右肘を打撲後、疼痛が持続したため当院整形外科を受診し、上腕骨外側上顆炎と診断された。整形外科で10ヵ月間の保存療法が行われたが疼痛の改善が得られず、漢方治療を希望して当科を初診した。気分が憂鬱になる、身体が重たく感じる、月経が不順であるといった気うつに関連した症状が主で、鬱々とした話し方や表情が見られ、烏薬順気散加減の内服を開始した。1ヵ月後、首や肩の張りは消失し、痛みが軽減した。2ヵ月後、MRIで病変の改善を認めた。9ヵ月後、月経が規則的になり、11ヵ月後、痛みをほぼ感じることなく日常生活を送れるようになった。長引く疼痛で、気うつが強い症例に、烏薬順気散加減が有効である可能性が示唆された。(著者抄録)

漢方治療では、異なる病状の症例でも漢方的病態が同じであれば同一処方が有効であり、これを異病同治と称する。特に家族では、遺伝的素因や生活環境の共通性から漢方的病態が類似しやすい。今回、不登校の孫と易疲労の祖母に対する異病同治の症例を経験したので報告する。症例1(孫)は13歳女性、主訴は不登校である。やや実証、寒熱中間証、気逆、気滞、血虚と診断して柴胡加竜骨牡蛎湯を処方したところ、次第に登校できるようになり、集中力がついて成績もよくなった。症例2(祖母)は73歳女性、主訴は易疲労である。虚実中間証、寒熱中間証、気滞、気虚と診断して柴胡加竜骨牡蛎湯を処方したところ、体調がよくなり元気になった。不登校の孫と易疲労の祖母に対して、柴胡加竜骨牡蛎湯がいずれも奏効した。これは血縁であるということと、家庭内のトラブルという背景の一致によって、漢方的病態が似ていたためと思われた。(著者抄録)