論文

月経前症候群(PMS)とは月経前3～10日の間続く精神的あるいは身体的症状を示し,月経開始とともに軽快ないし消失するものと定義されている.特にPMSのうち精神症状が強い場合は月経前不快気分障害(PMDD)とよばれており,精神症状の頻度が多いことが知られている.治療においてはエストロゲン・プロゲスチン配合薬(EP剤)や選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI),スピロノラクトンが用いられるが,症状が残存したり合併症などでEP剤の使用が難しかったりする例があり治療に苦慮する.今回,当院でPMS/PMDDに対して抑肝散(TJ-54),抑肝散加陳皮半夏(TJ-83)を用いた症例について検討した.2021～2022年に当院外来を受診し,PMS/PMDDに対して抑肝散または抑肝散加陳皮半夏を処方された女性27例につき,診療録より後方視的に解析を行った.効果に関しては,有効と診療録に記載のあるものや処方が継続されているものを改善とした.平均年齢は38歳であり,抑肝散・抑肝散加陳皮半夏を選択した理由としてはEP剤やSSRIで症状が残存した例が11例(41%),他剤漢方の使用歴がある例が7例(26%),既往歴などでEP剤の使用が困難な症例が4例(15%)であった.27例中25例が(93%)が抑肝散・抑肝散加陳皮半夏の処方で改善がみられた.PMS/PMDDの治療においてはEP剤やSSRIなどの治療に加え,抑肝散・抑肝散加陳皮半夏が選択できる可能性が示唆された.(著者抄録)

緒言:今回我々は染色体異常を伴わない胎児臍帯ヘルニアの2例の周産期管理を行ったので報告する.症例1は41歳,1妊0産.体外受精-胚移植により妊娠成立し,妊娠13週に臍帯ヘルニアを指摘された.症例2は40歳,1妊0産.自然妊娠にて妊娠成立し,妊娠12週に胎児腹部腫瘤を指摘された.いずれも妊娠16週の羊水検査で正常核型であり,超音波断層法では肝脱出型臍帯ヘルニアと単一臍帯動脈以外の形態異常は指摘されなかった.出生後の精査にて症例1は食道閉鎖,鎖肛,軟口蓋裂,左多合指症等を認めたためVATER連合,症例2は耳介の形態や高インスリン血症からBeckwith-Wiedemann症候群が疑われた.結論:染色体異常を伴っていない臍帯ヘルニアでは,他の症候群の1症候であり出生後に判明する場合があることを念頭に胎児の慎重な観察と家族への十分な説明を行うことが望ましいと考えられた.(著者抄録)

【目的】わが国の検診機関では自治体、健康保険組合などの職域、および受診者個人から委託を受けてがん検診を実施している。しかし厚生労働省が示す、がん検診プログラムが有効に実施されているか(精度管理状況)を評価する体系的な仕組みが適応されているのは、地域保健・健康増進事業として自治体が実施する検診(住民検診)にのみである。その評価の1つとして検診機関用チェックリスト(CL)があり、今回これを用いて、検診機関において検診委託元別にがん検診の精度管理状況が異なるのかを調査することを目的とした。【方法】日本人間ドック学会所属の施設会員1,713施設を対象に,郵送した調査票に返信もしくはオンラインで回答する形で2021年1月から3月にアンケート調査を実施した。乳がん検診のCLの21の項目について検診施設への6種の委託元別(住民検診、健康保険組合、共済組合、全国健康保険協会、検診契約代行機関、個人)に「契約全例に実施:1点」「一部の契約で実施:0.5点」「実施していない:0点」を回答してもらい、点数化した。項目のうち、マンモグラフィー(MMG)の精度に関連するものとそれ以外に分け、それぞれの総得点に対し、委託元間での相関をSpearmanの相関係数にて算出した。【結果】回答は246施設(同14.3%)からで、うち乳がん検診実施は220施設であり実施施設の回答を解析した。MMG、MMG以外のいずれでも、住民検診以外の委託元間のCL総得点の相関は全て0.9以上であった(P<0.001)。住民検診と他の委託元との相関係数は、MMGでは0.82-0.84(P<0.001)、MMG以外では0.71-0.72(P<0.001)であった。【考察】検診機関の精度管理実施状況を端的に示すCLの総得点は、MMG、MMG以外のいずれにおいても住民検診とそれ以外、また住民検診以外の民間からの委託元間で共に相関がみられ、特に民間からの委託に対しては、精度管理が良好な検診施設では悉く良好で、不良な施設は悉く不良であることが判明した。また住民検診とそれ以外からの委託との総得点との相関は若干弱く、住民検診についての対応が他とは異なっていた。以上より乳がん検診においてはCLを、住民検診以外のものにも使用することが可能であり、また住民検診と住民検診以外の2種に分けて実施することが効率的と考えられた。(著者抄録)

【緒言】9番染色体トリソミーモザイクは心奇形などを合併する周産期死亡率の高い予後不良な染色体異常である.今回我々は当院で周産期管理を行った胎児9番染色体トリソミーモザイクの1例を経験したので報告する.【症例】39歳.G2P1(第1子は妊娠36週で常位胎盤早期剥離による死産分娩).タイミング法で妊娠成立後,妊娠11週の頭殿長より分娩予定日を決定,当院で妊婦健診を行っていた.なお,無侵襲的出生前遺伝学的検査や羊水検査の受検はなかった.妊娠21週の胎児超音波断層法で大動脈縮窄症を疑い,精査を行った.妊娠23週時に胎児発育不全(-2.0SD),単一臍帯動脈,右大動脈弓,左上大静脈遺残と診断した.妊娠31週には推定体重1,071g(-3.0SD)となったことから入院管理とした.妊娠34週6日,胎児機能不全の診断で緊急帝王切開術を施行した.児は女児,1,119g(-4.0SD),Apgar score 7/8点(1/5分値),上記診断の他に眼瞼裂斜上,耳介低位,小顎を認めた.さらに,出生後の染色体検査で9番染色体トリソミーモザイクと診断された.【結語】今回我々は胎児発育不全に右大動脈弓を伴った9番染色体トリソミーモザイクの1例を経験した.本症例のように右大動脈弓を合併する場合もあり,9番染色体トリソミーモザイクは多彩な臨床像を呈することが再認識された.(著者抄録)

産科領域における腹部コンパートメント症候群(abdominal compartment syndrome:ACS)の報告は稀である。今回我々は、帝王切開術後に腹腔内出血を認め、ACSに準じて加療した症例を経験した。症例は43歳、妊娠39週0日に分娩中に児の持続徐脈を認め、超緊急帝王切開術を施行し常位胎盤早期剥離と診断した。帰室1時間後、出血性ショック状態のため産科危機的出血を宣言し子宮動脈塞栓術を施行した。術後1日目、著明な腹部膨隆を認め、ACSを疑い腹部造影CT検査を行ったが臓器血流障害は認めなかった。また、膀胱内圧は14mmHgと上昇しており、約4Lの血性腹水を経腹的にドレナージしたところ呼吸状態が劇的に改善した。そして、その後の経過は順調で術後7日目に退院した。ACS疑いの症例では、腹腔内圧の推定には膀胱内圧が有用であり、早期の治療介入が病態改善に寄与する可能性が示唆された。(著者抄録)

子宮体部原発の大細胞神経内分泌癌(large cell neuroendocrine carcinoma:LCNEC)は稀で予後不良な組織型である。当院で経験した子宮体部LCNEC 3例につき報告する。症例1～3は51～75歳。術前に症例1、2は神経内分泌腫瘍を、症例3は癌肉腫を疑い手術を施行し、症例1は不完全切除、症例2、3は完全切除であった。手術進行期は症例1がIVB期、症例2がIIIB期、症例3がIIIC2期で、組織型はいずれもLCNECであったが、症例3のみ一部肉腫様成分が混在した。術後に症例1はpaclitaxel+carboplatin療法を、症例2、3はirinotecan+cisplatin療法を施行し、症例1、2は1年以内に再発したが、症例3は52ヵ月無再発で経過している。子宮体部LCNECは予後不良だが、完全切除可能で他組織型が併存する症例は予後良好である可能性がある。(著者抄録)

子宮頸部上皮内病変(CIN)へのレーザー蒸散術は、切除検体の病理診断が行われないため症例ごとに手術適応を十分に検討し術後の経過観察を慎重に行う必要がある。今回当科でCIN2もしくはCIN3と診断され蒸散術を行った1469例のうち、術後に子宮頸がんを認めた症例について検討を行った。蒸散術後の経過観察中に子宮頸がんと診断された症例は1469例中18例(1.2%)で、臨床進行期分類(FIGO 2008)はIA1期8例、IB1期10例であった。子宮頸がん診断までの中央値は11ヵ月(3～72.6ヵ月)で、15例(83%)は術後18ヵ月以内に診断されていた。治療はIA1期の6例は円錐切除術のみ、2例で円錐切除術後に拡大単純子宮全摘出術、IB1期の10例は広汎子宮全摘出術を行った。いずれも再発を認めていない。CINに対する蒸散術後は浸潤がんが発生する可能性を念頭におき慎重に経過観察する必要がある。(著者抄録)

子宮内膜異型増殖症(AEH)は子宮体癌の前癌病変であり,子宮摘出後に子宮体癌と診断されることも少なくない.我々は術前診断がAEHの症例に対し腹腔鏡下子宮全摘出術を施行した100例を対象として,臨床病理学的因子を後方視的に解析した.年齢の中央値は49歳,術後診断はAEH65例,子宮体癌35例であった.術後AEH群,術後子宮体癌群において,内膜細胞診が疑陽性以上の割合は53.2%,77.4%であり,またMRIで筋層浸潤が疑われた割合は3.2%,22.9%といずれも有意に術後子宮体癌群で高かった.術後子宮体癌群は類内膜癌G1 34例,G2 1例であり,手術進行期分類はIA期30例,IB期3例,II期2例であった.AEHの手術では子宮体癌の可能性を念頭におくことが肝要であるとともに,「内膜細胞診が疑陽性以上」と「MRIで筋層浸潤疑い」の所見が子宮体癌の術前予測因子となりうる可能性がある.(著者抄録)

子宮頸部胃型粘液性癌はハイリスクHPV感染との関連が低く稀な組織型であり,予後不良な疾患とされる.本研究では当科で経験した子宮頸部胃型粘液性癌について検討を行った.対象症例は12例であり,年齢の中央値は50歳(range:33～60歳),観察期間の中央値は16ヵ月(range:3～29ヵ月),臨床進行期(FIGO 2008)はIB1期6例,IB2期4例,IIB期1例,IVA期1例であった.初回治療として,手術を行った症例は12例中9例,同時化学放射線療法(concurrent chemoradiation therapy:CCRT)を行った症例は3例であった.手術を行った9症例のうち5例(56%)は術前の細胞診および組織診において浸潤癌の所見を認めなかった.12例中5例(42%)に再発を認め,うち4例は治療終了後12ヵ月以内に再発し,いずれも腹膜播種によるものであった.子宮頸部胃型粘液性癌は予後不良な組織型であり,治療後早期に再発する可能性を念頭に置き,慎重な経過観察を行う必要がある.(著者抄録)

副腎皮質過形成(congenital adrenal hyperplasia:CAH)およびAZF遺伝子の欠失は、いずれも非閉塞性無精子症(NOA)の原因となりうる遺伝子異常である。今回我々は、CAHとAZFc部分欠失を合併した男性不妊症の事例に対して、精巣内精子採取術(TESE)および顕微授精(ICSI)により妊娠に至った事例を経験したので報告する。症例は、41歳男性と38歳女性の夫婦である。夫はCAHと診断されステロイド補充療法が実施されたものの、射出精液中に運動精子が認められず、NOAが疑われた。染色体検査およびAZF遺伝子検査がなされた結果、AZFcの部分欠失を認めた。以上を踏まえてTESEおよびICSIにより妊娠が成立したが、児は子宮内胎児死亡に至った。CAHとAZF遺伝子欠失とを原因とするNOAの事例においてもTESEが有用であることが示唆された。(著者抄録)

緒言:肺血栓塞栓症(Pulmonary Thromboembolism:PTE)は母体死亡の7%に認める予後不良な疾患である。今回我々は切迫早産管理中にPTEを発症した1例を経験したので報告する。症例:42歳、2妊0産、妊娠29週4日に切迫早産の診断で入院した。安静度は病棟内フリーとした。妊娠33週3日、ベッドより離床した際に呼吸苦、動悸、脱力感を自覚し、胸部造影CTで両側肺動脈本幹および末梢に多数の造影欠損を認めたことから急性PTEと診断した。発症当日に緊急帝王切開術を施行し、児は2010gの女児、Apgar scoreは9/10点(1/5分値)であった。術後1日目より抗凝固療法を開始し、経過良好にて術後23日目に退院した。結論:安静臥床としていない切迫早産でもPTEを発症する可能性が示唆され、入院期間が長期になる場合はPTE発症に留意する必要があると考えられた。(著者抄録)

抑うつは全人口の3～5%と有病率が高いことが知られている。治療には抗うつ薬を用いるが、抗うつ薬の内服に抵抗感がある患者も少なくはない。今回抑うつの症状に対して加味帰脾湯の処方を行い、著効した2症例を経験した。加味帰脾湯は帰脾湯に柴胡、山梔子を加えた方剤であり、気血双補剤として貧血、睡眠障害、中途覚醒、精神不安に用いられる。今回の2症例はいずれも抑うつ、不眠、不安、中途覚醒を認めていた。加味帰脾湯は中途覚醒と抑うつ症状を認めた際に効果が期待できる方剤と考えられた。(著者抄録)

医原性閉経後のホットフラッシュや便秘、卵巣欠落症状に悩む女性は多く、QOLを下げる原因となる。医原性閉経症例16例に桃核承気湯を使用し、便秘、ホットフラッシュへの改善効果を検討した。年齢の中央値は48歳、BMIの中央値は20.9kg/m2であった。15例で両側付属器摘出術を施行していた。子宮内膜異型増殖症、子宮頸部上皮内腺癌、および婦人科がんは合計10例であった。14例(87.5%)で卵巣欠落症状と便秘の両症状の改善を認めた。精神症状も4例(66.7%)で改善した。桃核承気湯は医原性閉経後の卵巣欠落症状、腹部症状、および精神症状を合併している症例に有用であった。(著者抄録)

症例1(49歳、0経産婦)。腹部膨満感を主訴に前医を受診後、当院へ紹介となった。生検や画像診断所見を踏まえて、切除困難な子宮体癌または卵巣癌と考え、TC+Bev療法が3クール施行されたが、肺炎像が認められ、薬剤性肺炎が疑われた。全身麻酔による手術は侵襲が大きいと判断し、PLD+CBDCA+Bevを2クール施行されたが、肺炎は改善せず、手術の方針となり、単純子宮全摘出術+両側付属器摘出術に加え、骨盤リンパ節郭清+傍大動脈リンパ節郭清+大網部分切除術+虫垂切除術が行われた。その結果、病理組織学的に卵巣原発の漿液性癌と肺型卵巣小細胞癌の混合癌と診断され、術後はEP療法を3クール施行するも術後4ヵ月で原病死した。症例2(23歳、未経妊経産婦)。呼吸困難感を主訴に近医の内科を受診し、下腹部腫瘤を指摘され、前医の産婦人科へ経て、当院へ紹介となった。生検や画像診断所見を踏まえて、右卵巣の未分化胚細胞腫の疑いで妊孕性温存術を行う方針となった。右付属器摘出術+大網部分切除術+腹膜生検を行った結果、病理組織学的に右卵巣原発の高カルシウム血症型小細胞癌と診断された。術後はEP療法を5クール行うも、術後6.5ヵ月で原病死した。

咽喉頭異常感症とはICD10「身体表現性障害」に含まれる疾患概念であり、外来では5～10%程度の頻度で気道または消化管内腔に異物感を訴え受診する。形態異常や腫瘤などの器質的疾患を除外しても症状が残存し対処に苦慮する。2016年～2020年に当院外来にて咽頭部違和感症に対し半夏厚朴湯を処方された更年期女性26例に対して、治療効果につき診療録より後方視的に解析を行った。結果は26例中20例(76.9%)が半夏厚朴湯の処方で改善がみられ、無効6例中4例は柴胡を含む方剤へ変更し症状の改善を認めた。また26例中10例で消化管症状を認め、うち6例で(60%)は胃食道逆流など機能的疾患を伴っておりプロトンポンプ阻害薬などの投与で改善した。また半夏厚朴湯が無効であった6例のうち、方剤変更も無効であった2例は精神疾患を発症し、向精神薬の投与や入院が必要であった。今回の有効率は77%と既報と同程度の奏効率であった。また無効例5例中3例においては柴胡を含む方剤へ変更後に症状の改善をみた。「蕉窓雑話」にて咽中炙臠は四逆散や大柴胡湯が選択肢となると示しており、半夏厚朴湯の無効例は柴胡を含む方剤を検討することが有用と考えられた。また方剤の変更でも症状が改善しない場合には、胃食道逆流など機能的疾患や精神疾患が隠れている可能性があり、症状に応じて他科受診を検討する必要があると考えられた。(著者抄録)

子宮悪性腫瘍に対する腹腔鏡下手術の治療成績は、子宮頸癌では開腹手術に比して有意に不良とされる一方、子宮体癌では非劣性と考えられている。我々は子宮内膜異型増殖症またはIA期相当の子宮体癌の術前診断に対し腹腔鏡下手術を行い、術後に子宮頸部間質浸潤ありと診断された9例の臨床病理学的因子や予後を後方視的に検討した。年齢の中央値は44歳、手術進行期はII期8例、IIIC1期1例であり、組織型は、類内膜癌G1が6例、G3が2例、混合癌が1例であった。子宮摘出術式は単純または拡大単純子宮全摘出術が8例、準広汎子宮全摘出術が1例で、骨髄リンパ節郭清は7例、傍大動脈リンパ節郭清は3例で施行した。明らかな術中・術後合併症はなく、全例で術後化学療法が施行された。経過観察期間の中央値は36ヵ月で、再発・死亡例は認めていない。術後に子宮頸部間質浸潤を認めた子宮体癌症例に対する腹腔鏡下手術は安全に施行され、腫瘍予後は良好であった。(著者抄録)