論文

卵巣子宮内膜症性嚢胞(ovarian endometrioma、OMA)を有する不妊患者において、OMA摘出は術後の自然妊娠率を有意に上昇させる。ただし、手術により卵巣予備能が低下することが多く、生殖補助医療(ART)施行前の外科的介入は臨床妊娠率を改善しないとの報告もある。特に、若年のAMH低値のOMA症例に対する外科的介入の意義や有用性については、一定の見解はない。今回我々は、27歳のOMAを有するAMH低値の重症子宮内膜症合併症例において、腹腔鏡下卵巣嚢腫摘出術を施行したが、術後にAMH値の低下をみることなく、ARTをせずに妊娠が複数回成立し、流産を反復するも最終的に2児を得た症例を経験した。OMAを有するAMH低値の重症子宮内膜症合併症例においても、若年であれば、ARTよりも外科的治療を先行させる治療戦略を考慮する必要性が示唆された。(著者抄録)

背景:子宮頸部腺扁平上皮癌と小細胞癌はまれな腫瘍である.今回,腺扁平上皮癌いわゆる"すりガラス細胞癌"と小細胞癌が共存した子宮頸癌の1例を経験したので報告する.症例:30歳代,女性.不正出血を主訴に,直接塗抹法による頸部細胞診を施行.小型で裸核様,細顆粒状クロマチンを有する異型細胞と大型核で核小体明瞭な異型細胞がシート状配列で出現.小細胞癌疑い,腺癌の共存も否定できないと診断した.生検では神経内分泌分化を伴った浸潤癌と診断された.臨床進行期IB2期子宮頸癌の診断となり,広汎子宮全摘出術を施行,小細胞癌成分を伴ったすりガラス細胞癌の診断であった.骨盤内リンパ節に転移は認めず,pT1b1N0M0と診断された.術後化学療法を施行し,術後6年が経過した現在,再発・転移は認めていない.結論:すりガラス細胞癌はまれな腫瘍であるが,遭遇する機会があることを認識し,鏡検の際,扁平上皮癌と腺癌のどちらとも診断しえない細胞像に遭遇したときには,すりガラス細胞癌の可能性も考慮する必要がある.また子宮頸部小細胞癌は,複数の組織型と共存することが比較的多いことを念頭に置いて診断することが重要であると考えられた.(著者抄録)

【緒言】Obstructed hemivagina and ipsilateral renal anomaly(OHVIRA)症候群はMueller管の癒合不全により,子宮形態異常,腟血腫,患側の腎形成不全を呈する稀な疾患である.今回OHVIRA症候群と診断した後,自然妊娠が成立し,36週で経腟分娩に至った症例を経験したので報告する.【症例】23歳,1妊0産.妊娠前に撮影した骨盤部MRI検査で重複子宮を認め,患側の右子宮は腟との連続性を認めず留血腫も見られなかった.さらに右腎欠損を伴うことよりOHVIRA症候群と診断した.妊娠10週5日に当科にて左子宮に自然妊娠を確認した.妊娠31週5日に子宮頸管長は15.0mmと短縮し,妊娠33週5日で切迫早産管理目的に緊急入院とした.妊娠36週0日に一時退院としたが,妊娠36週5日に前期破水し,妊娠36週6日に経腟分娩に至った.【結語】我々はOHVIRA症候群と診断した後,自然妊娠が成立し,妊娠36週に経腟分娩に至った症例を経験した.OHVIRA症候群合併妊娠では本症例のように経腟分娩可能な症例もあり,形態異常の程度が多岐にわたるため,個々の症例に合わせた検討が必要である.(著者抄録)

症例1(44歳、未経産婦)。子宮体癌に対するMPA療法開始から2年8ヵ月後、骨盤MRI検査で右卵巣嚢胞性腫瘤が認められた。治療として両側付属器摘出術、単純子宮全摘出術、大網部分切除術に加え、骨盤リンパ節郭清、傍大動脈リンパ節郭清が行われ、腹膜生検を施行した結果、卵巣癌肉腫(IA期)と診断された。症例2(44歳、未経産婦)。腹部膨満感を契機に両側卵巣腫瘍や子宮癌が指摘され、両側付属器摘出術、拡大単純子宮全摘出術、大網部分切除に次いで、骨盤リンパ節生検、回盲部腫瘤摘出術が行われた。その結果、病理診断は卵巣癌肉腫(IIIC期)と子宮体癌(IB期)の重複癌であった。両症例ともに卵巣癌肉腫は類内膜癌を癌腫成分として有しており、症例1は2回の再発を来すもpembrolizumabの投与で4年以上の生存している。また、症例2は術後PLD-C療法、ニラパリブの投与を行い、術後8ヵ月経過現在、再発はみられていない。

Mayer-Rokitansky-Kuester-Hauser症候群はミュラー管の分化異常による先天性腟欠損と痕跡的子宮を主徴とする稀な疾患である。外来診療や手術手技が一般的ではなく、疾患の受容や手術までの意思決定が難しいことがある。今回我々は当院で経験した17例を対象に診療における留意点を検討した。当院では腹腔鏡補助下に骨盤腹膜を用いるDavydov変法を行っており、術前にFrank法で腟腔が5～6cmとなるよう拡張をしている。12例で手術に至り、手術時年齢は18～27歳(中央値22歳)、手術時間は204～365分(中央値231分)、出血は少量～3800ml(中央値112ml)、1例で輸血を要したが全例で解剖学的成功に至った。術前2例、術後3例で通院を自己中断していた。診療に際しては術前の十分な腟拡張、腟の狭小化や短縮を防ぐための術後管理、精神的サポートなどに留意する必要がある。(著者抄録)

ニラパリブは進行卵巣癌の初回化学療法後の維持療法として選択できるPARP阻害薬である.当院でのニラパリブ使用経験が蓄積したため報告する.当院において卵巣癌および原発性腹膜癌に対して初回化学療法後にニラパリブ維持療法を行った17症例を検討し,安全性について検討した.血液学的有害事象はPRIMA試験と大きく相違ない結果となり,投与開始早期に発症する傾向があった.ただし,貧血,血小板数減少は投与後数ヵ月経過してから発症することもあるため,注意が必要であると考えられた.また休薬を経て同量で再開した場合も再度有害事象の出現に注意する必要があることが示唆された.半数以上の症例でGrade 3以上の有害事象を認めたが,休薬や減量等の適切な管理により,有害事象による投与中止に至った症例はみられなかった.ニラパリブは本邦においても,安全性において問題ないと考えられた.(著者抄録)

A病院は3次救急病院とがん診療連携拠点病院という役割を担っているが,急性期看護と緩和ケア看護の両立は難しく,病棟看護師は緩和ケアに対し苦手意識があると推測した.そこで,看護師の背景と緩和ケアに対する意識を調査することで悩みの本質を理解し,がん看護の充実を図りたいと考えた.「看護師のがん看護に対する困難感尺度」を用いて病棟看護師にアンケートを実施し,看護師経験年数,がん看護経験年数,がんに関する研修受講歴の有無についても調査した.また,これらの看護師の背景と困難感との関連をMann-WhitneyのU検定を用いて分析した.病棟全体で困難感が高いのは[コミュニケーションに関すること][自らの知識・技術に関すること]であった.経験年数でほとんど有意差は見られなかったが,がん看護経験,研修受講歴の有無では有意差が見られ,経験がある方で困難感が高かった.[告知に関すること][医師の治療や対応に関すること]では,経験のない方が困難感は低かった.以上のことから,困難感の低下には研修や臨床で培った経験・知識が関連していると考えられるが,一方で学びを深めることで役割意識が芽生え困難感の上昇にも関連すると考える.日々の困難感や悩みなど,カンファレンスで考えを共有し,患者にとっての最善をチームで検討していくことでよりよい看護に繋げることが出来るのではないかと考えられる.(著者抄録)

本邦のゲノム情報を基盤とした医療体制構築にはバリアント意義の正確な分類と情報の蓄積が欠かせない.卵巣癌例のがん遺伝子パネル検査で検出された生殖細胞系列のBRCA1 NM_007294.4:c.3927_3930del p.(Asn1309Lysfs*8)が日本人特有の希少病的バリアントと推測されるため報告する.症例は40代女性.バリアントは検出当初にClinVarで病的意義不明(VUS)に分類されていたが,ENIGMA分類基準により直後にpathogenicに変更された.腫瘍細胞にはBRCA1タンパク発現消失とプロモーター領域にメチル化が検出され,発がん機序に片アレルの生殖細胞系列バリアント(第1ヒット)と対立アレルのDNAメチル化(第2ヒット)によるBRCA1の機能不全が考えられた。検出バリアントは本症例のほかには日本人卵巣癌例の1例が報告されているのみであることから,日本人特有の卵巣癌発症リスクに関与する希少バリアントと示唆された.(著者抄録)

更年期障害は閉経期女性のQOLを低下させる疾患である.多くの症状は女性ホルモン補充療法(HRT)が著効する.しかし,動悸は残存することもあり,不快な症状をもたらす.既報において苓桂朮甘湯は水滞のある動悸,めまい,神経症状に適応があることが知られている.今回更年期女性の動悸に苓桂朮甘湯を用いた症例に対して検討を行った.12例の年齢中央値は48歳(47～59),BMI中央値19.9kg/m2(16.6～36.5)であった.このうち4例はHRTを行っていた.めまい症状を5例で合併し,舌診により12例中11例で歯痕があった.苓桂朮甘湯は12例中10例(83.3%)で有効であった.HRT不応例での動悸に対する有効率は100%であった.苓桂朮甘湯有効例10例中5例で精神疾患の既往があった.無効の2例はECGの再検査で異常が認められ,循環器科で加療中である.更年期女性の動悸に対して苓桂朮甘湯が有用であることが示された.また,無効の場合は循環器疾患が隠れている可能性が示唆された.(著者抄録)

抑うつの有病率は全人口の3～5%であり,女性は男性の2倍罹患しやすいことが知られている.治療は抗うつ薬などの薬物療法,面接療法などが中心となるが,受診への抵抗感がある患者も少なくない.今回精神症状に対して加味帰脾湯の処方を行った10症例を経験した.加味帰脾湯は帰脾湯(TJ-65)に柴胡,山梔子を加えた方剤であり,気血双補剤として貧血,睡眠障害,中途覚醒,精神不安に用いられる.今回の症例では,効果を認めた症例にはいずれも抑うつ,不眠,不安,中途覚醒を認めていた.加療を要する切迫したうつ病がまぎれていることもあり,治療時の評価が重要となる.加味帰脾湯は中途覚醒と抑うつ症状を認めた際に効果が期待できる方剤と考えられた.(著者抄録)