論文

緒言:アッシャーマン症候群は子宮内膜損傷により子宮内腔が癒着した状態であり、子宮性不妊の原因となる。今回我々は再癒着に留意した子宮鏡下癒着剥離術(trans-cervical resection of Asherman syndrome:(TCR-A)施行後に良好な周産期経過をたどった重度アッシャーマン症候群の1例を経験した。症例:29歳、3妊0産(人工妊娠中絶1回、稽留流産2回)、いずれも子宮内容除去術を施行されている。過少月経ならびに既往よりアッシャーマン症候群を疑われ、精査加療目的に当院を紹介受診した。子宮鏡検査では子宮内腔の2/3以上が結合織性癒着し、重度アッシャーマン症候群と診断し、TCR-Aの方針とした。子宮内腔の白色で内膜が存在しない癒着部分をはさみ鉗子で鋭的に切断解放し、術後癒着予防のために子宮内避妊器具を挿入した。術後1ヵ月の子宮鏡検査では子宮内腔の再癒着を認めなかった。術後5ヵ月で自然妊娠成立し、癒着胎盤の発生に留意して管理したが、妊娠経過に異常は認めなかった。妊娠37週3日に経腟分娩に至り、児は2265gの女児、Apgar score8/9点(1/5分値)であった。分娩時出血量は200g、胎盤剥離はスムーズであり、癒着胎盤を認めなかった。結語:再癒着に留意したTCR-Aを行ったことで自然妊娠成立し、良好な妊娠分娩予後をたどった可能性が示唆された。(著者抄録)

妊娠を契機に発見される子宮頸癌は子宮頸癌全体の2〜3%とされる.しかし,これらについての臨床的な取り扱いは明確でない.本研究では当院で治療を行った妊娠を契機に発見された浸潤子宮頸癌症例15例について診療録をもとに後方視的に検討を行った.全症例の内訳は,臨床進行期IB1期14例,IIB期1例,組織型は,扁平上皮癌10例,腺癌5例であった.診断の契機となった子宮頸部細胞診で細胞診異常が確認された時期は13例(87%)が1st trimesterであった.これに続き子宮頸部組織診または円錐切除術によって確定診断された時期は8例(53.3%)が1st trimester,7例(46.7%)が2nd trimesterであった.妊娠転帰は11例が妊娠を継続せず,速やかに広汎子宮全摘出術を行い,4例は本人希望により妊娠継続し,予定帝王切開術と広汎子宮全摘出術を同時に行った.この妊娠非継続例,継続例の2群間において妊娠初期子宮頸部細胞診,確定診断,広汎子宮全摘出術の各施行時期について解析を行った.その結果,それぞれの中央値は,非継続例では妊娠6週,12週,17週で,継続例では妊娠10週,18週,32週となり,細胞診施行時期は2群間で有意な差は認めず,確定診断については妊娠継続例で遅い傾向を認めた.妊娠初期スクリーニング検査で細胞診異常を認めた際には速やかな対応が重要であると考えられた.(著者抄録)

本邦では近年、やせ妊婦の増加と妊娠中の体重増加不良が指摘されている。今回、当院で単胎正期産分娩に至った3837例について、米国Institute of Medicine基準による母体体重増加不良と、在胎期間別出生時体格標準値(日本小児科学会)によるlight-for-date(LFD:出生体重<10パーセンタイル)との関連を年齢、経産数、非妊時BMI、児の性別を交絡因子として解析した。体重増加不良群では、LFDが有意に高率であり(adjusted odds ratio:1.94)、とくにやせ群(BMI < 18.5)と標準群(18.5 ≦ BMI< 25)でのみ有意差を認めた。やせ群と標準群では母体体重増加不良がLFDのリスク因子であることが示された。(著者抄録)

Meckel-Gruber syndrome(MGS)は、後頭部脳瘤・嚢胞性腎疾患・軸後性多趾症を主徴とする常染色体劣性遺伝性疾患である。今回我々は妊娠初期の超音波検査による脳瘤の検出を契機にMGSと胎内診断した1例を経験した。症例は31歳、4経妊2経産。当院での妊婦健診中、妊娠13週時に経腟超音波にて脳瘤を検出し、妊娠15週時に両側多嚢胞性腎を認め、MGSと胎内診断した。超音波所見をもとに児の病態および予後を本人・家族へ説明したところ、妊娠継続および分娩が身体的・経済的に患者の健康を害するおそれがあると判断し、妊娠17週6日に人工妊娠中絶に至った。病理解剖検査にて死産児に脳瘤、両側多嚢胞性腎、軸後性多趾症、耳介低位、片側口唇口蓋裂、内反足を認めMGSと診断し、現在遺伝子検査中である。超音波スクリーニングにて脳瘤を認めた場合には、MGSも念頭においた詳細な超音波検査が必要である。(著者抄録)

International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group(IADPSG)と本邦の妊娠初期における妊娠糖尿病(GDM)診断基準は異なる。本研究の目的はIADPSG基準では正常耐糖能と判定される妊娠初期GDM臨床像の解析である。自施設で周産期管理を行った妊娠初期GDM(n=151)をGDM診断時75g経口ブドウ糖負荷試験の空腹時血糖高値群(血糖値≧92mg/dL:n=106)と低値群(血糖値<92mg/dL:n=45)に分け、両群の糖代謝異常重症度を比較検討した。まず、両群の母体背景(分娩時母体年齢、非妊時BMI、GDM既往、糖尿病家族歴)は同等であった。またインスリン療法導入率および分娩直前インスリン使用量について両群間に有意差を認めなかった。したがって、IADPSG基準では正常耐糖能と判定される妊娠初期GDMに対しても適切な血糖管理が必要であることが示された。(著者抄録)

妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus;GDM)診療において、2016年度よりハイリスクGDMのみならず、75g経口ブドウ糖負荷試験(oral glucose tolerance test;OGTT)2点・3点陽性例および非妊時BMI(body massindex(BMI))≧25のOGTT1点陽性例に対しても血糖自己測定(self monitoring of blood glucose;SMBG)が保険適用となった。今回われわれは2011〜2015年に当院で周産期管理を行ったGDM合併妊娠387例に改定された保険算定基準を適用し、その臨床像を検討した。なお、当該期間において当院ではGDM全例にSMBGを導入した。第一に、算定基準改定前に11例(2.8%)であったSMBG保険適用症例は、新基準を用いた場合には148例(38%)であった。また、非該当例に比べ、改定基準該当例のインスリン導入率および分娩直前インスリン投与量は有意に高値であった(p<0.01)。今回の解析結果よりSMBG保険適用改定基準は実臨床における糖代謝異常重症度を反映するものと考えられた。(著者抄録)

基準改定後の妊娠糖尿病(GDM)の臨床像に関する検討は散見されるが、インスリン療法予測因子に関する知見は少ない。今回われわれはGDMにおけるインスリン療法導入リスク因子の抽出を目的とし本研究を行った。対象は2011〜2013年に当院でGDMスクリーニングを受け、分娩に至った単胎妊娠1386例である。GDM全例に6分割の食事療法および血糖自己測定(SMBG)を施行し、血糖管理が不良の場合には積極的にインスリン療法を導入した。1386例中GDMは214例(15.4%)であり、75g経口ブドウ糖負荷試験(OGTT)の陽性ポイントの内訳は、1点陽性(1p_GDM)151例、2点もしくは3点陽性(2/3p_GDM)63例であった。まず、周産期予後を検討したところ、GDMおよび正常耐糖能例における児発育は同等であった。また1p_GDMおよび2/3p_GDMにおけるインスリン療法導入例はおのおの23例(15%)および45例(71%)であり、1p_GDMでは糖尿病(DM)家族歴が、2/3p_GDMでは診断時HbA1cがインスリン療法導入リスク因子として抽出された(感度:DM家族歴36%、診断時HbA1c 72%)。なお、1p_GDMおよび2/3p_GDM例において、インスリン療法導入リスク因子陽性例と陰性例の分娩前インスリン投与量は同等であった。1p_GDMにおけるDM家族歴のインスリン療法導入予測感度が低いこと、リスク因子陰性例と陽性例におけるインスリン投与量が同等であったことから、リスク因子のみを用いてインスリン療法を要する症例を選別することは困難と考えられた。(著者抄録)

近年、帝王切開率の上昇に伴い、帝王切開瘢痕部妊娠(Cesarean Scar Pregnancy、以下CSP)も増加傾向にあるとされる。CSPでは危機的産科出血や妊娠中の子宮全摘のリスクが高く、早期診断と慎重な周産期管理が求められる。今回我々は子宮動脈塞栓術が奏効したCSPの1例を経験したので報告する。症例は36歳、初回妊娠時に回旋異常による帝王切開の既往があり、妊娠6週2日に異所性妊娠疑いで当院受診となった。超音波検査にて胎嚢は子宮頸部に認められ、着床部位の筋層の菲薄化や胎嚢に流入する豊富な血流などの所見よりCSPの診断に至った。CSPの妊娠転帰について説明した結果、早期の妊娠中断を希望され妊娠6週6日に子宮動脈塞栓術および子宮内容除去術を実施した。術中の出血量は少量であり、経過良好にて術後4日目に退院となった。CSPの管理において子宮動脈塞栓術が有用であることが示唆された。(著者抄録)

今回我々は、急性骨髄性白血病治療後の早発卵巣不全に対して長年Kaufmann治療を行い、子宮粘膜下筋腫に対する子宮鏡手術を契機にKaufmann療法を中止したところ自然妊娠に至った一例を経験したので報告する。症例は30歳 0妊0産であり、9歳で急性骨髄性白血病を発症し、12歳の再発時に骨髄移植、放射線治療の既往がある。自然周期での月経はなく、16歳から14年間Kaufmann療法にて消退出血を起こしてきた。不正出血の症状を認めたため、外来にて精査したところ14.8×13.0×13.5mmの突出率70〜80%程度の粘膜下筋腫を認め、Kaufmann療法中止の上、子宮鏡下子宮筋腫核出術の方針となった。手術当日経腹超音波にて子宮内に胎嚢及び胎児心拍を認め、妊娠7週相当であったため、手術は中止とし、周産期管理を行い、生児を得た。Kaufmann療法は以前リバウンド作用による排卵誘発法として用いられており、数周期施行後にKaufmann療法を中止すると、卵巣機能が活性化され、排卵が回復する可能性があるとされている。原発性無月経であってもKaufmann療法を中止し、月経周期や排卵が自然回復する可能性があることを念頭に置く必要がある。(著者抄録)

当院で周産期管理を行った肥満妊婦を過体重群(Ov群)と肥満群(Ob群)に分類し、妊娠中体重増加量(GWG)が出生体重に与える影響について検討した。2013〜2016年に当院で周産期管理を行った単胎妊婦3402例のうち、Ov群374例、Ob群130例を対象とした。Ov群と比較してOb群の方がGWGは有意に少なかった。GWG適正群はOv群に有意に多く、Ob群ではGWG不足群がOv群に比して有意に多かった。また、両群の適正群におけるlarge-for gestational-age(LGA)発症率はOv群で12.7%、Ob群で23.3%であり、両群の過剰群では21.3%、47.6%とさらにLGA発症率が上昇した。GWGが出生体重に与える影響について検討するため、両群においてGWGと出生体重との相関分析を行ったところ、両群で有意な相関関係を示した。特にOb群の方がOv群よりもGWGと出生体重は高い相関を示した。

周産期管理を行った卵子提供(OD)後妊娠症例24例25妊娠の治療背景と周産期事象について検討した。その結果、母体年齢の中央値は48歳で、初産が22例(88%)であった。周産期事象発症率は、前置胎盤12%、妊娠高血圧症候群20%、産後弛緩出血8%、妊娠糖尿病20%、切迫早産28%であった。自己胚IVF妊娠例と比較しOD後妊娠では、前置胎盤、妊娠高血圧症候群、癒着胎盤の発症率が有意に高率であった。新生児予後では、SGA児を3例認めたが、児の予後は概ね良好であった。OD後妊娠のうち双胎妊娠は8例(32%)であり、単胎群と比べ双胎群では有意に妊娠期間の短縮や出生体重の減少、アプガースコア5分値の低下を認めた。

2017年1月〜12月に周産期管理を行った特定妊婦47例の母体背景を検討した。分娩時年齢の中央値は28歳、若年妊娠は2例で、未婚者31例中11例はパートナー不在であった。特定妊婦への選定理由(重複あり)は、経済的理由37例、精神疾患合併妊娠21例、要保護児童もしくは要支援児童を養育している妊娠17例、児童虐待既往あり7例、家庭内暴力被害者7例、違法薬物使用歴あり3例、精神発達遅延1例、性的暴力による妊娠1例であった。児は自宅引き取り44例であったが、2例は乳児院、1例は里親に預けられた。1ヵ月検診未受診は5例、出生届未提出は1例であり、2例は現在まで入院費未払いである。