論文

近年妊娠合併卵巣嚢腫に対して腹腔鏡下手術を行う施設が増えているが、妊娠中の腹腔鏡下手術については未だ議論があり、術式や母体・胎児の予後に関して一定した見解はない。今回我々は妊娠合併卵巣嚢腫の腹腔鏡下手術において、術式が手術成績と周産期予後に及ぼす影響について後方視的に検討した。当院で施行された妊娠中の腹腔鏡下卵巣嚢腫切除術20例を体内法群9例、体外法群11例に分け、年齢、BMI、緊急手術、腫瘍径、手術・気腹時間、出血量、術後投薬・CRP・入院期間、分娩の転帰と週数、児の出生体重・奇形・合併症について比較検討した。術中子宮損傷の合併症はなかった。組織型では成熟嚢胞性奇形腫が最多であった。2群間の比較において、手術成績では体外法群で有意に気腹時間が短く、術後のCRPが高値であり、入院期間が長かった。周産期予後では、両群ともに流早産や胎児発育不全、児の奇形や合併症は認められなかった。成熟嚢胞性奇形腫切除の際、その手技は体外法群では容易であったが、体内法群では非妊時よりも難しく、腹腔内への嚢腫内容物漏出が全例で発生した。体外法は術後に下腹部小切開の侵襲による影響を伴っていたが、周産期予後では体内法と同様の良好な結果を得た。さらに体外法は体内法と比べ、子宮を圧迫して胎児循環に影響する気腹の時間を短縮する、術後化学性腹膜炎の原因となる嚢腫内容物漏出を防ぐなどの利点を有する可能性が示唆された。(著者抄録)

今回われわれは、血糖自己測定(self monitoringof blood glucose;SMBG)による厳重な管理を行った妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus;GDM)例の胎児発育を後方視的に検討した。対象は2011〜2015年に当院にて周産期管理を行った単胎正期産例(正常耐糖能[NGT]1668例、GDM 303例)である。NGTおよびGDMにおける出生体重、light-for-dates(LFD)、heavy-fordates(HFD)には有意差を認めず、非妊娠時の母体体格による層別化後も同様の結果であった。自験例の解析結果からは、GDMにおける胎児発育はNGTと同等であり、SMBGに基づく厳重なGDM管理はLFDを増加させることなくHFD発症予防に有効と考えられた。(著者抄録)

日本人妊娠糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus:GDM)既往女性における産後糖代謝異常(Postpartum Abnormal Glucose Tolerance:pAGT)発症予測因子を検討した。対象は日本人GDM合併単胎妊婦のうち、分娩後1年以内に75gOGTTを受けた女性である(pAGT[n=59]、正常耐糖能型[n=154])。GDM診断時OGTT血糖値ならびに遺伝因子とpAGTとの関連解析を行ったところ、OGTT2時間値のpAGT発症予測能が高かった(AUC=0.72)。遺伝因子では4遺伝子がpAGT群においてリスクアレルを多く持つ傾向にあり、検出された4遺伝子中、3遺伝子はインスリン分泌関連遺伝子であった。日本人GDM既往女性において、GDM診断時OGTT 2時間値がpAGT発症予測に有用であり、遺伝学的にインスリン分泌不全の関与が示唆された。(著者抄録)

【緒言】子宮筋腫は妊娠適齢期女性において頻度の高い疾患であり,筋腫合併妊娠は比較的よく遭遇する病態である.今回我々は筋腫分娩様に腟内に突出した巨大子宮頸部筋腫合併妊娠の1例を経験したので報告する.【症例】32歳,3妊1産(経腟分娩1回,自然流産1回).自然妊娠成立後,無月経11週に当院を受診した.初診時には腟内を占拠する7cm大の子宮筋腫を認め筋腫分娩が疑われた.MRI検査(妊娠15週)にて,子宮頸管後壁との境界が不明瞭な9cm×6cm×9cmの腫瘤が腟内に突出しており,筋腫は子宮頸部後壁発生の頸部筋腫であると診断した.妊娠中は経過観察の方針とし,特に有害事象の発症はなかった.筋腫が腟内を占拠していたため,経腟分娩は困難と判断し,帝王切開術の方針とした.妊娠36週4日に選択的帝王切開術を施行し,出血リスクを考慮して筋腫切除は行わなかった.児は1,915gの女児で,Apgar score 8/9点(1/5分値)であり,構造異常は認めなかった.また,術中出血量は818gで診察でも有茎性筋腫ではなく,子宮頸部後壁発生の頸部筋腫であることを確認し,悪露流出可能を確認後に手術を終了とした.術後経過良好にて術後7日目に退院した.【結語】頸部筋腫と有茎性筋腫分娩との鑑別にMRI検査は有用であり,頸部筋腫と筋腫分娩の鑑別を行えたことで経過観察を行い,良好な予後を得られた.(著者抄録)

耐糖能異常合併妊婦への胎児肺成熟を目的としたベタメタゾン投与時には母体高血糖に注意する必要がある。これまで当院では耐糖能異常合併例へのベタメタゾン投与時にはインスリン療法による血糖管理を行ってきた。今回われわれはベタメタゾン療法中の母体血糖管理に要したインスリン投与量について後方視的に検討した。対象は当院にて2007〜2013年にベタメタゾン療法(12mg筋肉内投与、24時間毎、計2回)を受けた妊娠糖尿病合併単胎妊婦13名(年齢36.1±7.6歳、妊娠週数28.9±3.5週)である。全例においてベタメタゾン療法中は禁食とし、インスリン持続静脈注射により血糖値を70-120mg/dlに管理した。ベタメタゾン療法中のインスリン投与量とその経時的変化を解析したところ、インスリン投与量はベタメタゾン投与3時間後より漸増し、8時間後に最大となった後、16時間後より漸減し24時間後には最大値の半量となった。またベタメタゾン再投与後も同様の推移を示した(平均インスリン投与量:1日目99.2±45.2U/日、2日目96.2±29.1U/日)。なお、塩酸リトドリン非投与群に比べ投与群では有意に多量のインスリンを要した(118.4±41.0 vs. 75.7±25.6U/日、p<0.05)。本検討によりベタメタゾン療法中の血糖管理には約100U/日のインスリン静注を要し、2日間の単位時間あたりの投与量は二峰性の推移を示すことが明らかとなった。(著者抄録)

子宮や付属器の良性疾患に対する手術の前に、一般的に悪性疾患の除外のために子宮頸部細胞診や子宮内膜細胞診などを行うことが多いが、特に内膜細胞診はその精度に留意が必要である。今回我々は、術前の画像診断、細胞診ともに悪性所見を認めなかった症例において、子宮筋腫に対して腹腔鏡下子宮筋腫核出術を行い、術中の内膜破綻を機に内膜のポリープ状病変を発見し、子宮内膜異型増殖症の診断に至った症例を経験したので、報告する。症例は37歳女性、0妊0産、過多月経を主訴に、粘膜下筋腫を含む多発筋腫を指摘され、紹介受診。画像上、40mm大の粘膜下筋腫及び左内膜症性嚢胞を認め、スクリーニングの子宮頸部及び内膜細胞診に異常なきことを確認し、腹腔鏡下子宮筋腫核出術、左卵巣嚢腫摘出術を施行した。術中の筋腫核出の際に内膜が破綻し、内腔にポリープ状病変があることを偶発的に発見し、切除した。病理診断にて、同病変は子宮内膜異型増殖症であった。術後に再度、子宮内膜細胞診、組織診、子宮鏡観察にて内腔病変の残存や癌の併存を疑う所見のなきことを確認し、全腹腔鏡下腟式子宮全摘出術を行った。本症例のように、子宮筋腫による内腔変形がある場合、子宮内膜細胞診によるスクリーニングには限界があることを十分に理解し、筋腫核出などの妊孕性温存手術を行う際は、術前に子宮鏡による内腔観察を考慮することが重要であると考えられた。(著者抄録)

【目的】長期間留置された子宮内避妊器具(intrauterine device:IUD)は種々の細菌感染の原因となり、摘出不能例については子宮全摘術も含めた外科的加療を要することがある。今回我々は腹膜炎を繰り返した長期間留置子宮内避妊器具に対してLin式ポリープ鉗子で抜去した1例を経験したので報告する。【症例】57歳、3妊2産(人工妊娠中絶1回、経腟分娩2回)。30年前にIUDを挿入されたが、牽引糸が切れてしまい、抜去困難となっていた。当院来院2ヵ月前に下腹部痛と帯下異常を主訴に前医を受診し、急性骨盤腹膜炎の診断で入院にて抗菌薬加療された。また、それ以前にも同様の症状で入院加療された既往があった。前医では子宮全摘術が検討されたものの、複数回の骨盤内感染治療後であり強度腹腔内癒着の可能性が危惧され、経腟的IUD摘出目的に当院紹介受診した。当院子宮鏡外来にて、経腟超音波検査及び子宮鏡にてFD-1を確認した。経腹超音波検査下にヘガール頸管拡張器3号まで使用して子宮頸管を拡張後、Lin式ポリープ鉗子を挿入しFD-1を摘出した。なお、一連の操作は無麻酔下に施行し、患者は軽度疼痛のみで、出血もなく処置は終了した。【結論】腹膜炎を繰り返し、経腟的摘出は困難と考えられた長期間IUD挿入症例であっても、我々の方法では摘出可能であった。(著者抄録)

一絨毛膜二羊膜性双胎では、稀に自然羊膜破綻をきたし、一絨毛膜一羊膜性双胎と同様の病態となることがある。この場合には、臍帯相互巻絡による胎児死亡をきたす可能性がある。今回我々は、一絨毛膜二羊膜性双胎の妊娠管理中、自然羊膜破綻に臍帯相互巻絡を合併した症例を経験した。我々は、自然羊膜破綻と臍帯相互巻絡を胎内診断した後、待機的な妊娠管理を行い、妊娠32週に帝王切開施行し2児の生児を得た。自然羊膜破綻をきたした一絨毛膜二羊膜性双胎は、妊娠経過中に臍帯相互巻絡を起こすことがあり、その胎内診断を行うことは可能である。しかし、臍帯相互巻絡を胎内診断したとしても即時の娩出は要さない。自然羊膜破綻をきたした一絨毛膜二羊膜性双胎では、一絨毛膜一羊膜性双胎に準じた入院管理を行い、至適分娩時期まで妊娠継続することが望ましい。(著者抄録)

双胎間輸血症候群(TTTS)に対する胎児鏡下胎盤吻合血管レーザー凝固術(FLP)において羊膜穿破例の周産期予後は非穿破例と比較し不良とされる。今回我々はFLPに伴い羊膜穿破が生じたが、良好な周産期予後が得られた1例を経験したので報告する。症例は妊娠24週時にTTTSを発症し、他院にてFLPが実施された。術中に羊膜穿破が認められたものの、術後経過は良好であった。妊娠29週より自院にて周産期管理を再開し、早産兆候が出現したことや羊膜穿破に伴う合併症が発症する可能性などを考慮し、妊娠32週6日に選択的帝王切開術を施行した。術中所見において臍帯相互巻絡は認められず、母児ともに経過は良好であった。本症例においては羊膜穿破を早期に認識していたことで慎重な周産期管理を行い、臍帯の相互巻絡等の重篤な続発症を発症する前に妊娠終了時期を決定することが可能であった。(著者抄録)

好酸球性胃腸炎(Eosinophilic Gastroenteritis:EGE)は,消化管に著明な好酸球浸潤を来たす希少な消化器疾患である.嚥下障害,腹痛,下痢など多彩な消化器症状を生じ,有病率は10万人に数名とされる.難治性の骨盤内炎症性疾患(Pelvic Inflammatory Disease:PID)を呈したEGEの1例を報告する.症例は45歳,2妊2産,アレルギーなし.39℃の発熱および下腹痛を主訴に来院した.子宮及び左付属器に著明な圧痛があり,また成熟嚢胞性奇形腫を疑う左卵巣腫瘍を認めた.PIDを疑い抗菌薬投与を開始したものの発熱と炎症所見は改善しなかったため,左付属器および右卵管を摘出したが,術後経過は軽快と再燃を繰り返した.病理所見を再評価したところ,洗浄腹水および付属器漿膜への好酸球浸潤が著明であることからEGEの診断に至った.副腎皮質ステロイド投与を開始し,炎症所見は軽快し退院となった.EGEの診断は消化管粘膜または腹水への好酸球浸潤の病理診断に基づくが,必ずしも容易ではない.本症例においては,病理所見の再評価が診断に重要な役割を果たした.難治性の骨盤腹膜炎に遭遇した際は,試験腹腔鏡による骨盤内検索および腹水を含めた病理学的検索が診断の一助となりうることが示唆された.(著者抄録)

緒言:脳動脈解離は若年発症脳梗塞の原因となり、リスク因子としては片頭痛や高血圧が挙げられるが、妊婦における初発例は稀である。今回我々は妊娠中に発症した脳動脈解離による脳梗塞の1例を経験したので報告する。症例:31歳、3妊1産。既往歴として片頭痛を認めた。妊娠26週0日に激しい頭痛が出現し、その1週間後に右側半盲を認めた。頭部MRI/MRA検査で左後大脳動脈の狭小化と左後頭葉の虚血性変化が認められ、脳動脈解離による脳梗塞の診断となった。神経学的症状の増悪や血圧の変動なく経過し、妊娠37週5日に経腟分娩に至った。児は2926gの女児でApgar score 8/10点(1/5分値)であった。分娩中や分娩後に血圧の変動や新規の神経学的異常所見の出現は認めなかった。結論:神経学的異常所見を伴う頭痛を認める際には脳動脈解離を含めた脳血管障害を念頭に頭蓋内病変精査を行う必要があると考えられた。(著者抄録)

分娩後の養育について妊娠中からの公的支援が必要と考えられる妊婦を特定妊婦に選定し,多職種が連携して支援している.精神疾患合併妊娠は特定妊婦選定の理由の1つとなりうるが,家庭環境などを考慮し非選定例も多い.本研究の目的は,精神疾患合併妊娠を特定妊婦選定の有無で分類し検討することでその背景を明らかにすることとした.対象は2018年1月から2019年8月に当院で対応した精神疾患の既往または合併のある妊婦118例(特定妊婦28例,非特定妊婦90例)であり,当院倫理委員会承認のもと母体背景,精神疾患診断名と治療状況,周産期予後について検討した.特定妊婦群では若年妊娠(p<0.05),未婚,生活保護受給者,妊娠中の内服継続,通院継続,治療の自己中断歴(各々p<0.01)が有意に多かった.特定妊婦群ではうつ病以外にパーソナリティー障害や精神発達遅滞が多く,覚醒剤使用後遺症が3例あった.周産期予後について有意差はなかった.7例が児童相談所に保護となり,いずれも特定妊婦群であった.周産期予後に差はないものの,児童相談所保護が多いことから,妊娠中から地域との連携をスムーズにするという点で特定妊婦選定の意義が再認識された.医療機関においては一般診療以外の労力が大きいことから,選定対象と具体的な対応については今後も検討が必要であると考えられた.(著者抄録)

緒言:今回我々は染色体異常を伴わない胎児臍帯ヘルニアの2例の周産期管理を行ったので報告する.症例1は41歳,1妊0産.体外受精-胚移植により妊娠成立し,妊娠13週に臍帯ヘルニアを指摘された.症例2は40歳,1妊0産.自然妊娠にて妊娠成立し,妊娠12週に胎児腹部腫瘤を指摘された.いずれも妊娠16週の羊水検査で正常核型であり,超音波断層法では肝脱出型臍帯ヘルニアと単一臍帯動脈以外の形態異常は指摘されなかった.出生後の精査にて症例1は食道閉鎖,鎖肛,軟口蓋裂,左多合指症等を認めたためVATER連合,症例2は耳介の形態や高インスリン血症からBeckwith-Wiedemann症候群が疑われた.結論:染色体異常を伴っていない臍帯ヘルニアでは,他の症候群の1症候であり出生後に判明する場合があることを念頭に胎児の慎重な観察と家族への十分な説明を行うことが望ましいと考えられた.(著者抄録)

【緒言】Obstructed hemivagina and ipsilateral renal anomaly(OHVIRA)症候群はMueller管の癒合不全により,子宮形態異常,腟血腫,患側の腎形成不全を呈する稀な疾患である.今回OHVIRA症候群と診断した後,自然妊娠が成立し,36週で経腟分娩に至った症例を経験したので報告する.【症例】23歳,1妊0産.妊娠前に撮影した骨盤部MRI検査で重複子宮を認め,患側の右子宮は腟との連続性を認めず留血腫も見られなかった.さらに右腎欠損を伴うことよりOHVIRA症候群と診断した.妊娠10週5日に当科にて左子宮に自然妊娠を確認した.妊娠31週5日に子宮頸管長は15.0mmと短縮し,妊娠33週5日で切迫早産管理目的に緊急入院とした.妊娠36週0日に一時退院としたが,妊娠36週5日に前期破水し,妊娠36週6日に経腟分娩に至った.【結語】我々はOHVIRA症候群と診断した後,自然妊娠が成立し,妊娠36週に経腟分娩に至った症例を経験した.OHVIRA症候群合併妊娠では本症例のように経腟分娩可能な症例もあり,形態異常の程度が多岐にわたるため,個々の症例に合わせた検討が必要である.(著者抄録)

間葉性異形成胎盤(PMD)は5000妊娠に1例で発生する稀な胎盤形態異常である.今回我々は血清hCG値の推移を観察した妊娠高血圧腎症(PE)合併PMDの1例を経験したので報告する.症例は30歳,1妊0産.体外受精-胚移植で妊娠成立後,妊娠15週の経腹超音波断層法で胎盤に大小不同な嚢胞を多数認めた.血清hCGは417484mIU/mlであり,その後漸減したが妊娠後期も高値であり,PMDと胎児共存奇胎を鑑別に管理した.妊娠34週健診時,高血圧と蛋白尿を認めPEの診断となり,症状の増悪のため妊娠35週に緊急帝王切開術を施行した.児は2245gの女児,Apgar score 7/8点(1/5分値),明らかな外表奇形は認めなかった.胎盤は1237gで,病理組織学的検査でPMDと診断した.本症例では,妊娠初期に血清hCGが高値であるPMDではPE発症に注意し管理することが重要である可能性が示唆された.(著者抄録)

【緒言】9番染色体トリソミーモザイクは心奇形などを合併する周産期死亡率の高い予後不良な染色体異常である.今回我々は当院で周産期管理を行った胎児9番染色体トリソミーモザイクの1例を経験したので報告する.【症例】39歳.G2P1(第1子は妊娠36週で常位胎盤早期剥離による死産分娩).タイミング法で妊娠成立後,妊娠11週の頭殿長より分娩予定日を決定,当院で妊婦健診を行っていた.なお,無侵襲的出生前遺伝学的検査や羊水検査の受検はなかった.妊娠21週の胎児超音波断層法で大動脈縮窄症を疑い,精査を行った.妊娠23週時に胎児発育不全(-2.0SD),単一臍帯動脈,右大動脈弓,左上大静脈遺残と診断した.妊娠31週には推定体重1,071g(-3.0SD)となったことから入院管理とした.妊娠34週6日,胎児機能不全の診断で緊急帝王切開術を施行した.児は女児,1,119g(-4.0SD),Apgar score 7/8点(1/5分値),上記診断の他に眼瞼裂斜上,耳介低位,小顎を認めた.さらに,出生後の染色体検査で9番染色体トリソミーモザイクと診断された.【結語】今回我々は胎児発育不全に右大動脈弓を伴った9番染色体トリソミーモザイクの1例を経験した.本症例のように右大動脈弓を合併する場合もあり,9番染色体トリソミーモザイクは多彩な臨床像を呈することが再認識された.(著者抄録)

筋強直性ジストロフィー1型(DM1)はDMPK遺伝子の非翻訳領域であるCTGリピートの伸長によって生じ,筋骨格系,内分泌系や中枢神経系も冒す多臓器疾患である.今回,横紋筋融解症を発症し早産に至ったDM1合併妊娠の1例を経験したため報告する.症例は34歳,1妊0産,当院での着床前診断後の胚移植にて妊娠成立後,当院で妊婦健診を行っていた.妊娠25週2日,下腹部痛・嘔吐を主訴に当院を予約外受診し,血液検査で血清creatine kinase 8741U/Lと著明高値で,下腿の筋肉に圧痛を認めたため,DM1の急性増悪による横紋筋融解症と診断した.腎機能保護のため補液による保存的管理の方針とし,妊娠33週3日に陣痛発来・早産期前期破水を認め,緊急帝王切開術を実施した.産後1ヵ月の母体血清creatine kinaseは低下していた.妊娠中にDM1は急性増悪し,横紋筋融解症などの合併症を引き起こすことがある.DM1合併妊婦は常に原疾患の急性増悪を念頭において管理を行うことが望ましい.(著者抄録)