総説・解説等

小児生活習慣病予防健診は,全国各地で実施されているが,心臓検診・腎臓検診のように学校保健安全法には含まれておらず,全国各地の自治体の財政と手法により,それぞれ統一されることなく実施されている。本健診の目的は,主に小児期からの生活習慣病の早期診断や,生活習慣病発症の危険性を高める動脈硬化リスク因子のスクリーニング,自らの身体状況を把握し望ましい生活習慣の確立をめざすための健康教育とされている。本健診は,特定の学年の児童生徒を対象とする場合と,例えば肥満度30%以上の児童生徒などのように対象を一部に限る場合の大きく2つに分けられる。前者の場合には,肥満に伴う医療が必要な児童生徒を抽出すること,また肥満の有無に関係なく血液検査を行わなければわからない脂質代謝異常などを有する児童生徒を抽出することができる。本健診は概ね,(1)事前準備,(2)身体計測・血液検査などの実施,(3)結果判定・結果通知,(4)事後指導・(医療機関における)再検査で構成される。本健診の全国一律実施を考えるためには,予算や時間の問題,学校での侵襲的検査の可否の問題など様々なハードルが存在する。それらの解決のためには,自治体に対する成人の特定健診に準ずるような健診費用の補助だけでなく,学校における生活習慣病に関する教育の重要性の認識向上,小児科の医療現場における生活習慣病へ適切な助言を与えられる環境づくりなどの整備が必要である。(著者抄録)

小児のやせ(低栄養)は、今、世界共通の問題であるが、肥満と比較してその概念や定義の統一が遅れていた。従来、failure to thrive(FTT)は長く小児科学における重要な概念の1つであったが主に乳幼児を対象としていた。その他、小児のやせは一般的に、body mass index(BMI)やweight for length/heightの基準値に基づくカットオフを用いて評価されてきたが、概念など完全な統一には至っていなかった。近年、米国を中心に小児の'malnutrition(undernutrition:低栄養)'の概念や定義、および指標についての統一が図られている。つまり小児のやせについて、用語を'malnutrition'へと統一し、人体計測値に基づく明確に定義された分類で記載することが推奨されてきている。わが国において、小児のやせとは一般的に「身長に対して体重が著しく少ない状態、あるいは体重が減少あるいは増加不良である状態」とされている。また小児のやせを主に肥満度で評価しておりBMIの使用はまだ限定的である。他に体重の成長曲線を用いた縦断的評価も行われており、我々は症候性やせの予防、早期発見の観点から「1チャネル以上のシフトダウン」をやせの暫定的基準として考えている。この考え方は継続的な全国頻度調査も行われた「不健康やせ」の概念にも通じる。小児のやせにおける最適な指標についての議論は国際的にも不十分である。また身体計測値(あるいはそれに基づく計算指標)におけるトラッキングに関するさらなる検討、基準値(成長曲線)の厳密な統一なども今後の課題と考える。(著者抄録)

やせと肥満という一見相反する状態も,心身症の定義に照らせば,同じスペクトラム上の心身症として捉えることが可能である。心身症の病態はストレスに対する反応として捉えられ,ストレスと関連する病態とやせ・肥満の関連も報告されている。一方,やせと肥満においては,それぞれの定義や分類が互いに単純な対応関係にならない。原疾患の有無による分類において,原疾患が特定できないが「不健康」と判断されるやせ・肥満の状態は,「症候性やせの疑い」および単純性肥満であるが,いずれも栄養状態の是正を目標に食事・運動評価と心理的アプローチを含む指導,経過観察を必要とする。また,やせ・肥満の治療では,近年,摂食障害あるいは肥満症に対する認知行動療法が注目されているが,やせ・肥満の予防でも,特にプライマリケアの場においてやせと肥満と心身症を包括的に捉えて対応する姿勢が望まれる。小児では成長曲線の活用により,やせ・肥満を初期の体重増加不良・体重減少あるいは体重増加過多の段階で発見し,その時の子ども達の変化や現状に耳を傾け寄り添うきっかけにつなげることも可能である。さらに今後は,体重に関連するスティグマ(weight stigma:体重スティグマ)を理解し,肥満・やせの治療・予防に悪影響を与える可能性のあるものとして認識すること,および社会全体における「反スティグマ化」が重要と考える。(著者抄録)

わが国では学校の健康診断における「成長曲線の活用による発育の評価」の取り組みが始まり,10年近くが経過している。成長曲線は一般に,現在のサイズの評価,成長の速度の評価,将来予測される成長・サイズの評価に有用である。但し,わが国で用いられる多くの標準曲線(基準値)の現状から,個人の成長曲線の評価の際には,「縦断的な身体計測値を横断的なデータで作成した標準曲線上で評価している」ということ,および肥満を過小評価している可能性への理解が必要である。身長・体重は最も代表的な成長評価指標であるが,国際的に標準的なカットオフ値は確立されていない。body mass index(BMI)と肥満度は身長・体重から算出される。BMIは小児・成人を問わず国際的に確立した体型評価指標であるが,小児では身長・体重と同様,BMI成長曲線による評価が必要であり,国際的にも様々なカットオフ値が存在する。また年齢に比して高身長あるいは低身長の小児の評価には適さない場合があることに注意が必要である。一方,肥満度は,わが国の小児の体型評価指標として広く用いられているが,その算出には,性別・身長別標準体重,および性別・年齢別・身長別標準体重,2種類の標準体重の使い分けが必要になる。特に後者では,同じ身長・体重でも誕生日を挟んで年齢が1歳変わると肥満度も変わることが大きな問題である。BMI・肥満度の使用においてはそれぞれの長所短所への十分な理解が求められる。(著者抄録)

新型コロナウイルス感染症の流行により2020年度は関東地方の多くの学校で修学旅行を含む宿泊行事が中止となった。東京都および神奈川県の私立一貫教育小学校2校では新型コロナウイルス感染症の新規感染者数が低値で推移していた2021年10月に,感染症対策下において2泊3日の宿泊行事を4年生3件,5年生および6年生各1件の計5件実施した。宿泊行事中は食事および入浴を除き不織布マスクの着用を求めた。宿泊施設までの往復にはバスを利用し1台あたりの乗車人数を学級所属人数の半数とした。宿泊施設1部屋あたりの使用人数は定員の50-75%とし,食事場所には児童の前方および左右方向にパーテーションを設置した。小学4年生では宿泊行事後1週間以内に体調不良を訴えた児童数は宿泊行事前1週間以内と比較して増加したが,新型コロナウイルス感染症と診断された児童は認めなかった。新型コロナウイルス感染症の新規陽性者数が低値で推移していれば,小学校における宿泊を伴う行事は厳密な感染症対策を取ることで実施できる可能性がある。(著者抄録)

精巣捻転症は、思春期に好発する、迅速な診断と治療を要する救急疾患である。適切に対応されず治療が遅れた場合には精巣は壊死し、摘出を必要とする。しかし、本疾患は外陰部疾患のため、児童・生徒が症状を自覚しても羞恥心から周りの大人に痛みの部位を申告しづらいことがある。一方、学校という場においても突然発症する可能性があるため、児童・生徒に関わる者は積極的に本疾患を疑い知識を備えておくことが必須となる。また児童・生徒自身、および保護者にも、本疾患の緊急性を伝える必要がある。さらには本疾患を疑った後、迅速に治療につなげるためには、医療機関への依頼、搬送にかかわるシステム構築が重要である。本疾患への取り組みとして、教育面においては養護教諭(学校保健師)、教員、児童・生徒自身および保護者が、本疾患の早期対応の重要性を認識するための正確な知識を得る教育機会を設けた。医療面においては緊急手術可能な泌尿器科を有する医療機関との連携を図るシステムを予め構築したので、報告する。(著者抄録)

近年、わが国では、思春期小児および若年成人を中心にやせが注目されつつある。わが国におけるやせは、学校保健統計調査では、2006年以降、中高生において男女とも微増、国民健康栄養調査では、20歳代女性において著しい増加、15-19歳においては男女とも増加傾向を疑われる。摂取エネルギーについては、20歳代男女において減少が目立つが、7-14歳・15-19歳の女性でも同様の傾向を認める。その他、中学生・高校生の女子においては、約70-80%がやせ願望を有するとの報告や、不健康やせが約20%存在するとの報告もある。やせに関する近年の話題としては、摂食障害のうちやせ願望などを示さない一群である回避・制限性食物摂取症、アスリートにおける相対的エネルギー不足、日本人若年女性のやせおよび低出生体重児の増加とDevelopmental Origins of Health and Disease(DOHaD)仮説との関連などがある。やせへの対応は、近年、国の施策としても検討されているが、未だメディアにはダイエット情報が溢れており、社会におけるやせに関する問題意識は乏しい。今後、やせについては国や社会の問題として捉え、思春期さらにはそれ以前の小児期からの対応を進めるべきと考える。(著者抄録)

2021年,文部科学省より「児童生徒等の月経随伴症状等の早期発見及び保健指導等の実施」の通達がなされた。それを受け,2022年度から,我々は学校健康診断の一環として,独自に作成した「月経随伴症状等に関する問診票(以下,月経問診票)」を使用し,月経に伴う諸症状を有する児童生徒等の把握を開始した。さらに,月経問診票の回答結果に基づき面接対象者を抽出し,学校医または看護職が健康相談や保健指導,受診勧奨の対応を行っている。月経問診票の使用により,必要な面接指導や医療機関受診勧奨を円滑に行うことができたと考える。また,初年度(2022年度)の実践を経て,2023年度に3つの工夫(1.啓発資料の作成,2.月経問診票の設問の改訂,3.面接の標準化)を行った。その結果,中学生,高校生においては,2022年度から2023年度にかけて,面接対象者の割合の増加,月経痛に対する内服率,及び医療機関受診率の増加を認めた。こうした内服率や受診率の向上から,本取り組みは正しい知識の普及とセルフチェックの機会につながったと推測した。(著者抄録)

世帯の社会経済的な状態と栄養・食生活に関する研究は欧米では多く行われている。欧米では,低収入世帯の小児においては肥満のリスクが高いとする報告が多く,また,具体的な食品摂取では,肉類やソフトドリンクなどの摂取が多く,果物,牛乳などの摂取が少ないなどの報告がある。わが国では,世帯収入と体格に関する一致した結果は得られていないが,低収入世帯の小児において,朝食欠食者が多く,野菜などの摂取が少なく,肉・魚の加工品,インスタント麺の摂取が多いことなどが報告されている。また小学生では学校給食がある平日で,こうした栄養・食生活の格差が縮小することも示されている。また一方で,低収入世帯の栄養・食生活の問題には,単純な経済的要因だけでなく,保護者の時間的な余裕,食知識が少ないことが関係することも指摘されている。近年のわが国の子どもの貧困率(17歳以下)は13.5%,特にひとり親世帯では48.1%とかなり高い。子どもの貧困対策には,食事を保障する緊急性が高い子どもへのアプローチと,子ども全体へのアプローチの両方が必要である。栄養・食生活の格差縮小のためには,学校給食のような支援を乳幼児期から思春期まで切れ目なく行う対策だけでなく,健康的な食事の知識やスキルを高めるための食育も対策のひとつとなる可能性がある。(著者抄録)

近年わが国では熱中症発生件数は増加傾向にあり,少なくとも毎年数千人の児童生徒が熱中症のため医療機関で受診している。学校では熱中症対策の一環として,熱中症予防に関する啓発活動の実施が求められている。学校における熱中症の予防には,学校による運動の管理に加えて,児童生徒個人が熱中症回避行動を実践できることが重要となる。行政機関を始めとする諸機関は,熱中症予防に関する豊富な資料を公表しているが,その効果的な利用は必ずしも容易ではない。我々は,2020年から前述の資料を基に,熱中症の仕組み,予防法,および対応方法からなる動画を作成しており,作成した動画を用いた熱中症予防啓発活動を小学校,中学校,および高等学校で実施している。本報告では,我々が2022年に実施した,動画を用いた熱中症予防啓発活動について解説する。(著者抄録)

学校医の職務には保健管理だけでなく健康教育も含まれ,学習指導要領にも健康教育における学校医の役割が示されている。慶応義塾大学保健管理センターでは,学校医を担当する小中学校に向けて,健康教育の一環として,健康診断(健診)をはじめ日常の保健室運営に関する情報を主体とした「健康手帳」や,児童生徒に向けた健康情報冊子「健康のすすめ」を毎年発刊してきた。2023年度版は,子ども自身が手に取ることを意識し全面改訂をおこなった。「健康手帳」は,まず,健診を健康教育として十分に生かすことも意識し,健診の意義,健診結果の見方のフローチャートを示し,関連する体の状態・病気について簡潔にまとめた。さらに,学校感染症と予防接種に関する最新情報を掲載した。「健康のすすめ」の第一部は,主に健診に関連する疾患の理解を深める内容を,第二部は小中学生のための健康・医療情報と題し,神経性やせ症,起立性調節障害,熱中症等,小中学生に比較的見られる疾患や,健康に過ごすためのヒントとして,遺伝学,栄養,運動と休養,心の健康等を取り上げた。各々1,2頁で小学校高学年から中学生に読みやすい表現に努めた。学校医による健康教育は今後も重要な役割を担う。学校医は学校医,各科の専門医,スクールカウンセラー,保健師・看護師等の専門家の知識を統合し,学校における子どもや保護者,教員に向けて,それぞれの目線に合わせた情報提供が重要である。(著者抄録)

新型コロナウイルス感染症の流行に伴い、日本国内における小学校、中学校および高等学校では感染予防のために2020年3月2日より一斉臨時休業が実施された。新型コロナウイルス感染症緊急事態宣言発出により東京都および神奈川県の学校における一斉臨時休業は5月25日まで延長された。緊急事態宣言解除後の学校再開にあたり学校現場では、文部科学省による「新型コロナウイルス感染症に関する衛生管理マニュアル～「学校の新しい生活様式」」に基づき様々な新型コロナウイルス感染症対策が実施されている。本稿では、東京都および神奈川県の小中学校5校において実施した新型コロナウイルス感染症対策について時系列に沿って解説する。(著者抄録)

＜Key Points＞(1)生活習慣病予防には、小児期早期から望ましい食習慣を身につけていく必要がある。(2)食育の観点からも、共食、朝食摂取、バランスの良い食事、薄味に慣れること、よく噛むことなどの望ましい食習慣が求められている。(3)すでに身についた望ましくない食生活(食習慣)を変容させるためには、認知行動療法などの知識を生かした食育も必要になる。(著者抄録)

＜Key Points＞(1)母乳栄養において不足しやすい栄養素に対しては、母親の栄養摂取の注意など適切な対応が必要である。(2)母乳栄養児の成長に対しては、その特性を十分に理解した診療が必要である。(3)母体のウイルス感染症や薬剤摂取に対しては、安易に母乳栄養を中止するのではなく、個別のていねいな対応が必要である。(著者抄録)

2016年4月、正式に推奨化された学校の健康診断における「成長曲線の活用による発育の評価」は、その方法論についてまだ確立しているとは言い難く、解決すべき現実的な問題も多い。成長曲線作成用ソフト「子供の健康管理プログラム」の試用では、小学生では低学年で20人に1人、高学年で10人に1人、中学生では4人に1人が、何らかの「成長異常群」として検出された。さらに日本学校保健会が提案する「学校医へ報告するまでの具体的な流れ」の試用による養護教諭が「学校医に相談すべき児童生徒」の数は、「成長異常群」として検出される数に比して少なくなるが、中学生では依然としておよそ6-7人に1人が、学校医の判断により専門医療機関受診の可能性のある児童生徒として検出された。今後の対応改善に向けての課題として、偽陽性者が多く検出される可能性が高い思春期年齢の児童生徒における成長曲線による評価(スクリーニング)方法の再検討、学校医へのサポートとしての成長曲線の解釈に関する具体的な研修会の開催や専門医療機関への紹介および相談システムの構築が挙げられる。また一方で、養護教諭、学校医における成長曲線の限界への理解や、経過観察に分類された児童生徒への適切な対応方法の検討なども必要と考える。(著者抄録)