総説・解説等

光学機器の進歩と各種器具の上市を背景に、昨今急速に普及している経外耳道的内視鏡下耳科手術(TEES)は、その近接した広い視野角による死角の減少と微細で鮮明な映像情報とを利点とする反面、片手操作ゆえの不便さが常に伴う。一方、鼻科領域で標準術式となっている内視鏡下鼻副鼻腔手術は経鼻内視鏡頭蓋底手術(EESBS)へと発展を見せており、EESBSでは二人の術者による"4 hands surgery"が一般的である。当科ではEESBSの手法をTEESに導入し、助手が内視鏡を持ち視野を作る、"3 hands surgery"によるTEESを積極的に行っている。術者が両手操作で作業を行うことができ、かつ内視鏡が術野の変化に合わせて迅速に移動できるため、出血をコントロールしながら、近接した死角の少ない視野を確保することが可能である。一方で、TEESでは鼻副鼻腔以上に狭いスペースで手術が展開されるため、スコーパーの臨機応変、迅速かつ的確な内視鏡操作により、視野とワーキングスペースを同時に確保することがEESBS以上に厳しく要求される。内視鏡操作と術操作を異なる術者が行うと、術者の遠近感の把握感覚が異なるため、EESBS同様、特殊な手技として修練を経験することが望ましい。術者とスコーパーが相補的な手技を同時に行うチームワークが手術の円滑な進行には不可欠であり、EESBSの手術教育を基盤とした手技習得と、cadaver dissectionによる十分なトレーニングが肝要と私達は考えている。(著者抄録)

＜文献概要＞POINT ▼内視鏡下の内耳道・小脳橋角部へのアプローチとして,後方からのアプローチであるpresigmoid retrolabyrinthine approach(後迷路法)および前方からのアプローチであるtranscanal transpromontorial approachを紹介した。▼presigmoid retrolabyrinthine approachは機能温存を目的とする経側頭骨的アプローチであり,後半規管後方から小脳橋角部へ到達する。内視鏡を併用することで,内耳道内の操作が可能となる。▼transcanal transpromontorial approachは本邦での臨床応用例はいまだ報告されていないが,完全内視鏡下に経外耳道的に岬角を削開し,さらに蝸牛前庭削開を行い内耳道に到達する。▼今後より安全かつ確実な内視鏡下の手技を確立させることが,内視鏡的内耳道・小脳橋角部手術の可能性をさらに広げることにつながると期待される。

MRIの普及に伴い、より小・中型の聴神経腫瘍が診断される機会が増えてきている。「早期発見」によって、聴神経腫瘍における疾患予後である「腫瘍の大きさが制御され、より良好な機能が温存される」症例の増加が期待される。疾患の自然経過を踏まえたうえで、「早期治療」をすべき症例を選別することが重要である。当科では、聴力温存・経側頭骨手術である後迷路法に近年取り組み、精度の高い術中持続神経モニタリングを併用し約4年間で施行した聴神経腫瘍手術は68例であり、その6割で後迷路法を施行した。後向きの検討から、術前ABR/DPOAEの結果により、より高い確率で聴力温存を果たし得る症例を選別できることが判明した。現在当科では、将来に聴力を喪失するあるいは腫瘍が増大する可能性が高いと判断される症例に対し、小腫瘍あるいは聴力が比較的良好な段階で聴力温存手術を施行する治療プロトコールを採用し、聴力温存率の向上に取り組んでいる。(著者抄録)