論文

関節リウマチ患者94名を対象に、Quick DASHの妥当性および信頼性、更に高齢者への適応性について検討した。また、DASH、Quick DASHにて術前後の評価を行った。信頼性は内的整合性と再テスト法による再現性を検証し、妥当性は同時的妥当性、基準関連妥当性の評価のため相関性を検討した。内的整合性、相関性は術前後にDASHを集計し、再現性の評価は症状のほぼ固定した上肢機能障害を有する17名について間隔をあけて2回DASHを集計した。高齢者への適応の可否は、患者を65歳以上・未満に分けてDASH、Quick DASHの集計率と各項目の欠損値を検討した。内的整合性を示すクロンバックのα係数はDASH 0.98、Quick DASH 0.91で、十分な内的整合性が得られた。再テスト法による級内相関係数はDASH 0.96、Quick DASH 0.95で、再現性は高かった。同時的妥当性についてDASHとQuick DASHはピアソンの相関係数で高い相関を示し、基準関連性については、手関節手術患者では術前のCooneyの手関節機能評価とDASHおよびQuick DASHはいずれも高い相関を示したが、肘関節手術患者および肩関節患者ではJOAスコアとDASH、Quick DASHは低い相関を示した。高齢者の適応に関しては、65歳以上ではDASH、Quick DASHとも未回答項目が多いため集計不可能率が高く、特にDASHは65歳未満に比べ集計不可能率が有意に高かった。質問項目では、DASHの6・8・12・21・27において65歳未満と65歳以上の欠損率に有意差を認めた。術前後でのDASH、Quick DASHの改善の検討では、全体では有意な改善を認めなかったが、上肢大関節手術に限定して検討したところ、DASHでのみ術後有意な改善を認めた。

母指を除く4指のうち3指以上の伸筋腱皮下断裂を生じた症例に対して手術を行った19例の治療成績を再建法別に4群に分けて比較検討した。4群の内訳は、長掌筋腱を用いて遊離腱移植術を行った群(5例)、隣接指への端側縫合を行った群(3例)、固有示指伸筋腱(EIP)を中環小指に移行した群(7例)、断裂した中指の総指伸筋腱(EDC)を示指EDCに端側縫合するとともに、EIPまたは浅指屈筋腱を環小指EDCに移行した群(4例;端側縫合+移行群)である。検討の結果、最も良好な伸展力が得られていたのは端側縫合+移行群であった。

母指ボタン穴変形に対して手術を行い術後3ヵ月以上経過観察しえた10例の成績を報告した。手術は全例背側アプローチで行い、MP関節の破壊が強い症例あるいは高度の屈曲拘縮により軟部組織のリリースのみでは矯正できない症例に対してはシリコンインプラントにて置換した。IP関節に対する処置は、側方不安定性の強い症例(3例)には関節固定を行い、側方の支持性が保たれた症例(7例)には背側関節包の切離による関節授動術を施行した。また、軟部組織バランスの再建として、尺側に脱臼したEPL(長母指伸筋腱)をMP関節高位にて切離し、MP関節に対する直接的な伸展力として基節骨基部背側に縫着した。EPB(短母指伸筋腱)は基節骨付着部から剥離したのち、IP関節を固定した3例ではEPLと共に基節骨基部に縫着し、IP関節の可動域を温存した7例では、切離したEPL末梢端にEPBを腱移行し、IP関節に対する伸展力とした。MP関節の自動可動域は術前平均19.2°から術後38.5°に改善し、屈曲は術前平均70.5°から術後57.4°と悪化したものの、伸展は術前平均-51.3°から術後-18.9°と有意に改善し、屈曲拘縮の伸展方向への改善が得られた。日手会版DASHスコアは術前平均25.3点、術後は24.3点で、機能障害の大きな改善は得られなかったが、外見上の改善によって患者満足度は8例(80%)が「満足」と回答した。代表例1例を提示した。

RAまたはOAによるPIP関節症に対しナカシマメディカル社製の人工指関節Self-Locking Finger Joint Systemを用いて治療を行った11例の成績を報告した。男性1例、女性10例、年齢32～78歳、原疾患はRAが8例、OAが3例、術後観察期間は平均9.4ヵ月であった。術中の固定性は全例良好で、セメントレス固定であるため術中にインプラントの挿入深度を変更することにより屈曲伸展での軟部組織バランスの調整が可能であった。PIP関節の可動域は術前平均43.7°から術後69.1°に改善した。術前には10例が疼痛を訴えていたが、術後は1例で寒冷刺激時に軽度の疼痛を認めるのみであった。合併症として、X線でインプラント周囲の骨吸収を認めたものが1例(9%)あったが、インプラントの明らかな弛みや脱臼を生じたものはなかった。患者の主観的評価では9例(82%)が「満足」と回答した。代表例2例を提示した。

関節リウマチ(RA)に対しCoonrad-Morrey型インプラントを用いて人工肘関節置換術(TEA)を施行した22名24関節を対象に、術中の上腕骨顆部骨折に関して検討を行った。術前後の単純X線正面像にて上腕骨のサイズとインプラントの設置位置について計測部位を設定し、骨折群と非骨折群で比較検討を行った。上腕コンポーネントのサイズは全例XSであった。術中骨折は24肘中6肘(25.0%)で、両顆骨折が1例、内顆のみ骨折が5例であった。骨片は切除・摘出され、整復固定された症例はなかった。骨折群では、いずれも上腕骨コンポーネントの挿入位置が尺側に偏位し、ステム先端は橈側に傾いていた。同様の傾向は非骨折群でも認めたが、ステムの橈側への傾きは骨折群の方が有意に大きかった。また、骨折群では患者の身長と上腕骨骨幹部径が小さく、術前の関節可動域も小さく、拘縮が強い傾向がみられた。更に、骨折群ではインプラントと上腕骨遠位の尺側皮質との距離も小さく、インプラントと皮質骨の間にある海綿骨が薄くなっている傾向がみられた。

発症より5年経過した関節リウマチ(RA)患者164例(男31例、女133例、平均年齢59.0歳)を対象として、単独の読影者が両手の単純X線正面像を読影し各部位のerosion(EN)、joint space narrowing(JSN)からSharp-van der Heijdeスコア(SHS)を計算した。また、指節間関節(IP)群、中手指節関節(MCP)群、手根骨群の満点スコアからの比率(%SHS)を算出し各群間での比較検討を行った。ENは手関節周囲で高値を示し、JSNにおいても手指関節に比して有頭骨-舟状骨間および橈骨手根関節で高値を示した。%SHSの比較では手根骨群がIP群およびMCP群と比較して有意に高値を示した。発症5年目のRA患者の骨関節破壊は手関節周囲に多く認めた。

対象は9例(男1例、女8例、平均年齢52.5歳)19関節で平均経過観察期間は53.5ヵ月であった。疼痛は術前に9関節で認めていたが最終観察時は全例改善した。近位指節間関節可動域は術前15.3度から術後12.9度へ減少し、特にスワンネック変形において術後の関節可動域が不良であった。整容的には11関節が、機能的には15関節が不満であると回答し、どちらも満足と回答したのは2関節のみでいずれもボタン穴変形に対する手術であった。最終観察時にインプラントの破損・変形を10関節で認め、このうち2関節で再手術を施行した。スワンネック変形では再発例を多く認め、適応を慎重に検討して十分な軟部組織再建を併用する必要があると考えられた。

前腕および下腿に発生し,診断に難渋したグロムス腫瘍2例を経験したので報告する.症例1は41歳の男性で,4年前から右前腕に自発痛を自覚し,前医を受診したが確定診断には至らなかった.当科を受診し軟部腫瘍の診断で腫瘍切除術を施行した.症例2は37歳の男性で,約6ヵ月前から下腿に痛みを伴う小腫瘤を自覚したため,当科を受診した.軟部腫瘍の診断で腫瘍切除術を施行した.両症例の病理診断はグロムス腫瘍であった.術後症状は消失し良好な経過が得られている.爪下以外に発生したグロムス腫瘍は術前診断が困難であり,しばしば治療が遅れることがある.自発痛・圧痛を伴う小腫瘤の鑑別診断としてグロムス腫瘍を考慮することが重要である.(著者抄録)

Rheumatoid arthritis is a common autoimmune disease with a complex genetic etiology. Here, through a genome-wide association study of rheumatoid arthritis, we identified a polymorphism in CCR6, the gene encoding chemokine (C-C motif) receptor 6 (a surface marker for Th17 cells) at 6q27, that was associated with rheumatoid arthritis susceptibility and was validated in two independent replication cohorts from Japan (rs3093024, a total of 7,069 individuals with rheumatoid arthritis (cases) and 20,727 controls, overall odds ratio = 1.19, P = 7.7 x 10(-19)). We identified a triallelic dinucleotide polymorphism of CCR6 (CCR6DNP) in strong linkage disequilibrium with rs3093024 that showed effects on gene transcription. The CCR6DNP genotype was correlated with the expression level of CCR6 and was associated with the presence of interleukin-17 (IL-17) in the sera of subjects with rheumatoid arthritis. Moreover, CCR6DNP was associated with susceptibility to Graves' and Crohn's diseases. These results suggest that CCR6 is critically involved in IL-17-driven autoimmunity in human diseases.

著者らは術前ストレス撮影を行った後にTKA(人工膝関節全置換術)を施行した内側型変形性膝関節症患者のうち、術後安定性が良好であった25例30膝を対象に、軟部組織解離範囲の予測因子について検討した。重回帰分析の結果、1)術前ストレスFTA(S-FTA)はストレス圧が強力な予測因子であり、更にBMIおよび術前伸展角を加えることで、術前に軟部組織解離範囲が予測できることが明らかとなった。2)FTAが大きい症例であっても、S-FTAが小さくなる症例では軟部組織解離範囲が少なくなること、また、ストレス圧が少なくS-FTAが小さくなる症例では軟部組織解離範囲はより少なくてよいことが示唆された。

関節リウマチは多関節に滑膜炎を生じ、進行すると手関節および手指に特徴的な変形を引き起こす。早期診断、滑膜炎の評価においてはMRI、超音波が優れているが、単純X線写真は関節破壊・変形の程度を経時的に観察することが可能であり、薬物療法の効果判定や外科的治療の適応を判断するうえでもRAの診療における基本となるものである。また変形を3次元的にとらえて評価するためには3DCTも極めて有用である。関節リウマチにおける手の特徴的な所見を十分に認識することは他の関節炎を生じる類縁疾患との鑑別診断を可能とし、適切な診断および治療につながる重要な要素であると考える。(著者抄録)

A 54-year-old woman presented with painless subcutaneous masses on her right hand and spontaneous loss of extension of her ring finger. Surgical exploration of the wrist showed hypertrophic white-colored crystal deposits that both surrounded and invaded into the extensor tendons (intratendinous invasion). Histopathologic examination of the specimen demonstrated findings consistent with gouty tophi. We conclude that tophaceous gout needs to be included in the differential diagnosis of chronic extensor tenosynovitis of the hand.

関節リウマチによって不安定性を呈した肘関節に対し、K-NOW SNAP IN 人工肘関節置換術(TEA)を使用した5例6肘の短期成績を検討した。対象は全例女性で、手術時年齢は平均72歳、術後経過観察期間は平均8.6ヵ月であった。LarsenのX線分類でgrade IVが1肘、grade Vが4肘であった。手術は全例Campbell法による後方侵入で展開し、尺骨神経は皮下前方移行した。上腕骨・尺骨共にインプラントは全例セメントにて固定し、顆部の欠損が大きい場合は必要に応じて切除骨による骨移植を行った。JOA scoreは術前平均44点から術後81.6点に改善し、全例で不安定性は消失してADLの改善が得られた。疼痛は術前平均12.5点から術後平均26.7点と改善した。関節可動域は屈曲115度から128度と改善したが、伸展は-25度から-28度と屈曲拘縮は残存した。回内外可動域は術前114度から術後125度と改善した。合併症として脱臼はなく、上腕骨インプラントのセメント固定の打ち込みによる上腕骨内顆骨折を1例に生じ、キルシュナー鋼線による内固定を行った。

Our aim was to determine whether the use of infliximab for rheumatoid arthritis (RA) patients is associated with an increased rate of postoperative complications. In this study we evaluated the serum concentration of infliximab to study the influence of autologous blood donation (AB donation) in patients who were administered infliximab and underwent total knee replacement (TKR). We examined five RA patients. Infliximab combined with methotrexate was administered at 3 mg/kg every 8 weeks for all patients. We carried out the TKR operation in the middle of the 8-week interval in which infliximab was administered. The AB donation consisted of 400 ml pooled AB drawn at one point 2 weeks following the final administration of infliximab. Serum infliximab levels were measured using an enzyme-linked immunosorbent assay. Mean serum infliximab levels were 5.46 +/- 5.62 microg/ml 2 weeks after the final administration of infliximab, 2.02 +/- 1.66 microg/ml just before the operation, and 1.48 +/- 1.31 microg/ml 1 day post operation. Moreover, the mean serum level in an autologous blood bag sampled just before AB donation was 5.02 +/- 4.79 microg/ml. This study indicated the serum level of infliximab in the stored blood remained at almost the same level as the collected autologous blood. However, even after autotransfusion those levels were decreased compared with levels measured just before the operation. Therefore, we conclude that there is little influence of AB donation on the risks of infliximab.

OBJECTIVE: We studied the role of CCL18/pulmonary and activation-regulated chemokine (PARC) in rheumatoid arthritis (RA). METHODS: Human cartilage tissues and synovial membranes were obtained from patients with RA and with osteoarthritis (OA). Sera samples were obtained from RA patients, OA patients, healthy controls, and patients with flu, and synovial fluid (SF) from patients with RA and OA. Real-time PCR was performed with RNA from cartilage samples. Immunohistochemical analysis of CCL18/PARC was done with RA and OA cartilage and synovial tissue. Levels of CCL18/PARC in serum and SF were evaluated by ELISA. RESULTS: CCL18/PARC mRNA was expressed at significantly higher levels in RA cartilage than in OA (p = 0.0001) and control (p < 0.0001) samples. CCL18/PARC mRNA expression was much higher in RA synovial membrane than OA samples (p = 0.0001). All RA cartilage and synovial tissue samples exhibited medium to strong staining for CCL18/PARC. Serum levels of CCL18/PARC were higher in RA patients (156.21 +/- 125.73 ng/ml, n = 71) than in OA patients (64.54 +/- 40.90 ng/ml, n = 12) and controls (28.04 +/- 10.96 ng/ml, n = 20). Levels of CCL18/PARC in RA SF (275.20 +/- 228.16 ng/ml, n = 15) were higher than in OA (33.13 +/- 14.84 ng/ml, n = 6; p = 0.0198). CCL18/PARC levels correlated significantly with rheumatoid factor levels (r = 0.431, p = 0.0040), but not with matrix metalloproteinase-3, erythrocyte sedimentation rate, and C-reactive protein. CONCLUSION: CCL18/PARC was highly expressed in RA articular cartilage and synovial tissue compared with OA samples. Our data indicated that CCL18/PARC levels are not related to the conditions of generalized inflammation, but are related to the pathogenesis of RA.