論文

成人ABO血液型不適合生体肝移植は、ドナー血液型抗原に対する既存抗体が激しい拒絶反応を惹起し、肝壊死や肝内胆管障害が併発するため、術後成績はきわめて不良とされてきた。1990年代にはこのABO血液型不適合肝移植は禁忌とされていたが、当科は門注カテーテルを用いた戦略を立てるなどして、1998年に成人ABO血液型不適合肝移植を実施した。以来15年間、プロトコールの改良を重ね、成人ABO血液型不適合肝移植を行ってきたので、その成績を紹介する。(著者抄録)

サイトメガロウイルス(CMV)感染症は、生体肝移植術後合併症の一つであり、高齢者への移植適応拡大やABO血液型不適合症例への強力な免疫抑制療法の導入によりCMV感染症のリスクは高くなる傾向にあるが、その予防に関する具体的な方法についてまだ標準化されていない。今回、当院における生体肝移植術後のCMV感染の現状として、(1)免疫抑制療法別のCMV感染率、(2)代謝拮抗剤ミゾビリンとMMFによるCMV感染抑制効果、(3)生体肝移植術後早期経腸栄養療法導入によるCMV感染への効果を検討した。定期的なCMVアンチゲネミアによるCMV感染のモニタリングと早期からのガンシクロビル投与は重篤なCMV感染症予防に有効と考えられた。(著者抄録)

1996年以来、当院ではABO血液型不適合肝移植を合計35例に施行した。血液型不適合生体肝移植は、脳死肝移植を待てない急性肝不全などの緊急移植症例においても、少ないながら施行されつつある。時間的制約があるため、リツキシマブの投与やAB型新鮮凍結血漿を用いた血漿交換など、予定血液型不適合肝移植で行っているプロトコールがそのまま行えるとは限らない、急性肝不全に対する緊急血液型不適合生体肝移植における当院の改変プロトコールの成績を紹介する。(著者抄録)

2003年〜2013年に診療を受けた直腸肛門奇形症例中、肛門形成終了後5年以上経過し、人工肛門造設状態であった7例(男性4例、女性3例、14〜52歳、中央値29歳)を対象に、後方視的に診療録から情報を収集し検討した。男性ではいずれも高位で直腸膀胱瘻、直腸尿道瘻、直腸肛門無形成、不明が各1例、女性では3例とも直腸総排泄腔瘻であった。肛門形成術を含む直腸や尿道、腟に対する外科手術数は2〜10回認められ、肛門形成術を含め幼少期は他施設で治療を受けていた症例が4例、正確な手術回数は不明な症例が3例あった。全例で肛門形成術後に一度は人工肛門が閉鎖されており、その後、種々の理由により人工肛門再造設していた。

Lymphatic malformation (LM), which was previously termed lymphangioma, is a rare congenital malformation of the lymphatic system and its treatment is still challenging. Propranolol (beta blocker) has been recently developed as a first-line treatment of infantile hemangioma. Our study aimed to assess the effect of propranolol on pediatric LM and the relationship between its effectiveness and vascular endothelial growth factor (VEGF) family members (VEGF-A, C and D). Six Japanese patients with LM (age range: 10 months-19 years old; 2 macrocystic, 2 microcystic and 2 combined type) were enrolled. Oral propranolol was administered at 2 mg/kg/day. The efficacy of propranolol for LM was evaluated by the rate of volume change as calculated from MRI imaging and by symptomatic improvement. In all patients, there were no significant side effects. Patients 3 and 5 were classified as objective responders with tumor volume reduction of 30.6% and 22.9%, respectively, at 24 weeks. Patient 1 showed 8% tumor volume reduction and patient 6 showed symptomatic improvement, hence, both were classified as minimal responders. The other two patients were classified as non-responders. Plasma VEGF-A, C, and D levels were significantly higher in the LM group than in the controls (all P < 0.01 by Mann-Whitney test). VEGF-A and D levels at 24 weeks were significantly lower than those at pre-treatment (P = 0.031, 0.047 by Wilcoxon matched pairs test). Though further trials with this treatment must be carried out, we propose that propranolol may be an alternative therapy option for intractable LM.

【背景】小腸機能不全関連肝機能障害(IFALD)に対してFish oilの有効性が報告されている。【対象・方法】従来の内科的治療に抵抗性な3例の新生児外科疾患に合併したIFALD症例に対してfish oil由来静注用脂肪乳剤(Omegaven)を投与した。【結果】3症例は、(1)空腸閉鎖・胎便性腹膜炎、(2)胎便性腹膜炎、(3)腹壁破裂、と胎児診断されていた。新生児期〜乳児期に、(1)腸吻合術、空腸瘻造設、(2)ドレナージ、回腸瘻造設、(3)サイロ造設、腹壁形成、が行われた。経腸栄養が進まないために中心静脈栄養を行ったが、黄疸が増悪しOmegaven治療を行った。2例で投与開始後速やかに黄疸は改善し経腸栄養も促進して中心静脈栄養から離脱したが、1例は肝硬変が進行し死亡した。【結論】早期に対応した2症例では効果があったと考えるが、対応が遅れた1症例では肝硬変が進行し救命し得なかった。不可逆的な肝障害や全身状態の悪化が起こる前に導入したい治療法と考える。(著者抄録)

Graft fibrosis is a common finding during protocol biopsy examinations after pediatric liver transplantation. We evaluated the clinical utility of liver stiffness measurements by acoustic radiation force impulse (ARFI) imaging, a novel ultrasound-based elastography method, for assessing graft fibrosis after pediatric living donor liver transplantation (LDLT). We performed 73 liver stiffness measurements by ARFI imaging in 65 pediatric LDLT recipients through the upper midline of the abdomen (midline value) and the right intercostal space (intercostal value) around the time of protocol biopsy examinations. Fifty-nine of these liver stiffness measurements could be compared with histopathological findings. Graft fibrosis was assessed according to the degrees of portal and pericellular fibrosis. Significant fibrosis, which was defined as F2 or worse portal fibrosis and/or moderate or worse pericellular fibrosis, was observed in 14 examinations, which had significantly higher midline (P = 0.005) and intercostal values (P < 0.001) than the others. Liver stiffness measurements by ARFI imaging significantly increased with increases in the portal and pericellular fibrosis grades. For the diagnosis of significant fibrosis, the areas under the receiver operating characteristic curve (AUROCs) were 0.760 (P = 0.005) and 0.849 (P < 0.001) for the midline and intercostal values, respectively. The optimal cutoff values were 1.30 and 1.39 m/second for midline and intercostal values, respectively. Slight but significant elevations were noted in the results of biochemical liver tests: serum levels of γ-glutamyltransferase showed the highest AUROC (0.809, P = 0.001) with an optimal cutoff value of 20 IU/L. In conclusion, liver stiffness measurements by ARFI imaging had good accuracy for diagnosing graft fibrosis after pediatric LDLT. The pericellular pattern of fibrosis was frequently observed after pediatric LDLT, and moderate pericellular fibrosis was detectable by ARFI imaging. Liver Transpl 19:1202-1213, 2013. © 2013 AASLD. © 2013 American Association for the Study of Liver Diseases.

Congenital prepubic sinus is a rare congenital anomaly situated in the midline of the lower abdomen. We report a case of congenital prepubic sinus, closely associated with a urachal remnant. Preoperative magnetic resonance imaging showed clearly that the sinus tracked the urachus caudally. This finding supports the theory that the anomaly is caused by abnormal remnant tissue originating from the cloacal membrane, which tracks the allantois duct caudally along with fetal longitudinal growth. © 2012 Springer Japan.

小児固形悪性腫瘍の集学的治療における外科治療の役割につき、自験の神経芽細胞腫症例における解析結果を中心に紹介し、検討した。神経芽細胞腫などの小児固形悪性腫瘍では、小さな原発巣からも腫瘍細胞の血管内へのtranslocationが起こり、原発巣とは独立した進展様式で転移巣が形成される可能性が考えられた。自験の進行神経芽細胞腫症例におけるKaplan-Meyer分析の結果では、末梢血や骨髄に微小転移を有する症例は微小転移のない症例よりも有意に生存率が低かった(33.8% vs.87.5、P<0.05)。微小転移のコントロールの可否は、神経芽細胞腫の治療成績に大きく影響している可能性が考えられる。さらにこれらの微小転移細胞と腫瘍幹細胞の関係を指摘した報告もみられる。加えて神経芽細胞腫に対する術中開窓照射併用手術症例の検討からは、転移のある症例においても局所のコントロールの重要性が示唆された。一方、近年、肝芽腫に対する外科治療の選択肢として肝移植が期待されている。一次的治療としても、再発などに対するsalvage治療としても肝移植の有用性が示唆されており、今後、適応基準や、移植前後の化学療法プロトコールの確立が求められる。これらの新たな外科治療の展開により、現在、頭打ちになっている小児固形悪性腫瘍の治療成績のBreak throughを期待したい。(著者抄録)

症例1:9歳女児。大量胸水貯留による呼吸不全に対し人工呼吸管理および胸腔ドレナージを行った後にICU入室したが、縦隔気腫、気胸、循環血液量減少ショックを合併した。胸水性状および検査所見から乳糜胸と診断してオクトレオチド投与、絶食、中心静脈栄養を行い、CTで縦隔の肥厚と骨透亮像を認め、開胸生検で病理組織学的に縦隔リンパ管腫と診断した。インターフェロンα-2bおよびプロプラノロール投与、胸膜剥離術、OK-432による胸膜癒着術、ステロイドパルス療法を施行したが、現在まで1日1Lの胸水排液が継続している。症例2:2ヵ月男児。大量胸水貯留による呼吸不全に対し人工呼吸管理および胸腔ドレナージを行い、胸水性状および検査所見から乳糜胸と診断してオクトレオチド投与、食事療法を開始し、CTで縦隔の肥厚を認めリンパ管腫症が疑われた。その後、敗血症性ショックを合併し、確定診断に至っていないものの状態が不安定で開胸生検に耐え得る状態ではなかったことから、診断に先行してプロプラノロール投与を行い、状態改善後にOK-432による胸膜癒着術、胸膜剥離術を施行し、開胸生検で病理組織学的に縦隔リンパ腫症と診断した。以後、胸水排液は激減した。