論文

超音波内視鏡下胆道ドレナージ術(EUS-BD)のうち、EUS-hepaticogastrostomy(EUS-HGS)、EUS-hepaticojejunostomy(HJS)は、胃あるいは挙上空腸から肝外側区胆管にステントを留置する方法である。本邦でも近年「超音波内視鏡下瘻孔形成術」として保険収載され、ハイボリュームセンターを中心に行われるようになってきた。世界的にも症例集積が進んだことで、多くの臨床研究や経験が報告され、各処置の段階における技術、用いるデバイスの選択などが共有されるようになってきた。本治療法の有用性が広まると同時に、施行医のニーズを取り込んださまざまな専門処置具が開発され、国内でも実際に臨床応用されはじめている。EUS-HJSは狭い空腸管腔内へ胆汁逆流による嘔吐をきたすこともあり、同時にアンテグレードで狭窄部にメタリックステントを挿入してドレナージ経路を確保することが多い。本稿ではEUS処置の導入を考えている胆膵内視鏡専門医を対象にEUS-HGSを中心とした具体的な処置方法とコツについて概説したい。(著者抄録)

従来,健常人の胆道系は無菌であると考えられてきた。しかしながら次世代シーケンサーの登場に伴い,健常人であっても胆道系には複雑で豊富なマイクロバイオームが存在することが明らかとなった。腸内細菌叢研究の隆盛とともに徐々に胆道細菌叢の報告が認められるようになってきている。本稿では胆石症,胆道癌,原発性硬化性胆管炎における胆道細菌叢についてのこれまでの研究結果についてまとめた。また今後の展望や現在の研究における限界について述べる。(著者抄録)

胆膵内視鏡処置における鎮静は2013年の日本消化器内視鏡学会による鎮静に関するガイドラインに基づいて行われている。胆膵処置の高度化、被験者の高齢化や多種の鎮静薬が導入されるようになったこともあり、胆膵内視鏡中の呼吸循環器偶発症のリスクは高まっている。また、急性胆管炎には休日時間外でも早期の胆道ドレナージが必要となる。意識下鎮静で施行する胆膵内視鏡において、全身モニタリングは重要であり、最近注目されている呼気二酸化炭素モニター(カプノモニター)の有用性を報告する。また、予防策に加えて偶発症発生時の万全な体制を整えるという点で当院で運用している急変時シミュレーション、タイムアウトなどについて各施設での今後の安全な胆膵内視鏡システム構築に資するものと考えて共有したい。(著者抄録)

内視鏡治療の進歩と知見の集積を経て,海外に続いて本邦でも内視鏡的乳頭切除術のガイドラインが公開された。乳頭部腫瘍の診断には十二指腸鏡による内視鏡観察に続き生検を行うが,乳頭部の複雑な構造に起因して正診率は高くない。また,内視鏡治療の適応判断に重要な局所進展度診断に超音波内視鏡検査が有用とされているが,術者の技量に影響されることと,現状の機器では十二指腸筋層,Oddi筋以深への浸潤の診断は困難である。つまり,実際には十二指腸乳頭部腫瘍の確定診断,局所診断は難しく,その限界を理解しつつも,質の高い診断を得る努力が必要である。また,術前診断が難しいことについては,患者サイドとも情報共有を推奨したい。(著者抄録)

内視鏡的乳頭切除(EP)は乳頭部の十二指腸腫瘍に対する低侵襲治療である。病変の大きさに限度がある点と局所再発がEPにおける問題点である。これらの問題点を克服するため、乳頭部を含む十二指腸腫瘍に対する内視鏡的粘膜下層剥離術(ESDIP)を開発した。本研究の目的は、ESDIPの妥当性を評価することである。2010年8月から2024年1月までの間にESDIPを施行した症例を検討対象とした。後方視的に患者および病変の特徴、ESDIPの臨床治療成績、および遅延性有害事象予防のための内視鏡的逆行性胆管膵管造影(ERCP)の成績と病理学的所見を評価した。ESDIP後12ヵ月の時点での累積再発率および全生存率を計算した。検討対象は54症例であった。病変の径の平均は39mmであった。4分の3の症例では、病変は半周以下の環周度で、1例が全周性であった。切除は96%(52例)で施行され、一括切除率も96%であった。切除が施行された症例のうち、98%でERCPにより膵管胆管ドレナージチューブが留置された。処置中の穿孔が8例で認められた。10例で遅延性出血が認められた。遅延性穿孔が認められたのは1例であった。ERCP後膵炎の頻度は25%であった。累積局所再発率および全生存率はそれぞれ15%、96%であった。以上より、ESDIPは乳頭部を含む十二指腸腫瘍に対して妥当である可能性があり、膵頭十二指腸切除を避ける有望な選択肢であることが示された。

症例は67歳男性で、約28年前に左側大腸炎型の潰瘍性大腸炎(UC)と診断され、サラゾスルファピリジン投与で、状態は20年以上安定していた。左腎癌に罹患し、外科的切除を施行されたが、4年後に肺転移および骨転移が認められたため、スニチニブとアキシチニブが投与された。その後、腫瘍の増大のためニボルマブが投与された。4コース治療後に下痢と血便が出現し、大腸内視鏡検査で横行結腸に炎症が認められた。UCの罹患範囲と異なっていたため、免疫性腸炎と診断してインフリキシマブを開始した。しかし、投与を継続する間に症状が増悪し、罹患範囲は直腸から連続するようになった。UCの再燃としてベドリズマブを投与したところ、排便回数は減少し、血便は消失した。大腸内視鏡検査でも炎症の改善が認められた。

症例は54歳男性.上部消化管内視鏡で十二指腸乳頭部腫大を指摘され,精査目的に当院を紹介受診した.十二指腸鏡観察では主乳頭肛門側に10mm大の粘膜下腫瘤があり,EUS検査では乳頭部に連続する粘膜下層に類円形で輪郭整の低エコー腫瘤を認めた.内視鏡下生検で神経内分泌系腫瘍が疑われた.無症状で血圧も正常範囲であり,安静時血清カテコールアミン3分画は正常範囲であった.造影CT検査では十二指腸の病変は判然とせず,有意なリンパ節腫大や遠隔転移を認めなかった.非機能性神経内分泌腫瘍の術前診断で,十分な説明の上で内視鏡的乳頭切除術を施行した.術後出血を認めたが,止血処置追加後は経過良好で術後5日目に退院した.病理組織学的診断は神経節細胞様細胞,神経内分泌細胞様細胞,紡錘形細胞が混在しており,免疫染色と合わせてGangliocytic paragangliomaの診断となった.(著者抄録)