2021/08/16
慶應義塾新型コロナウイルス感染症対策本部
2021年8月4日（水）、本学に保管していたワクチンの紛失が判明いたしました。その後、関係職員への聞き取りおよび学内の捜索を行っていますが、現時点においてまだワクチンの発見には至っておりません。職域接種に供給いただいた貴重なワクチンの紛失が生じましたことを心よりお詫び申し上げます。
1. 紛失が判明したワクチン
モデルナ社製ワクチン2バイアル（20回分）
2. 経緯
8月4日（水）も通常の手順に従って、数回に分けてワクチンを冷蔵庫から取り出し、シリンジに分注し、監査を行っていた。15時過ぎに2バイアル分の不足に気が付き、紛失が発覚した。
3. 現在までの調査経過と対応
2021年8月4日(水)
調製室に入退室した職員への聞き取りを実施した。
2021年8月4日(水)および 5日(木)
調製室内・調製室の廃棄物を複数人で確認した。
2021年8月16日（月）現在
調査を継続しているが、ワクチンの発見および、原因の解明には至っていない。
4. 再発防止策
冷蔵庫からのワクチンの取り出しはダブルチェックを行い、前日からの出納表からも確実であった。しかし、ワクチンの取り揃えや分注後の進捗管理をリアルタイムに実施出来ていなかった。また、空バイアルへナンバリングを行っていたが、分注後の監査時に行っていたため、2バイアルの紛失に監査終了間際まで気が付くことが出来なかった。そのため、次のとおり手順を変更した。
・冷蔵庫からワクチンを取り出すと同時に全てのバイアルに印を付ける。
・分注の監査後に行っていた5バイアルごとの空バイアルへのナンバリングを取り揃え時（分注前）に行う。
・同一ナンバーのトレー（5トレー、50シリンジ）毎に取り揃えと分注を実施し、進捗管理を確実に実施する。
以上