論文

＜Key Point＞■認知行動療法で用いる技法の一つで、自動思考を検証し、考えの幅を広げることによってつらい気持ちを和らげ、問題に対処しやすくするものである。■ネガティブな思考をポジティブな思考に変換するものではない。■治療者が答えを述べるのではなく、質問や要約をしながら、相談者が自分の力で自己の認知を発見・修正していくことを助けていくコミュニケーションを用いる。(著者抄録)

国立医療技術評価機構(NICE)は,英国保健省配下の政策遂行型政府外公共機関である.設立目的は医療の地域格差改善だったが,結果的に,臨床ガイドライン策定の模範として国際的に高い評価を得ることとなった.ガイドラインは,主として効き目(efficacy)と費用効果(cost-effectiveness)の評価に基づき,費用便益(cost-benefit)の境界線が明示されている.ガイドラインごとに,医療や介護の専門家,一般の代表,技術技師からなるガイドライン策定班が創設され,各班はエビデンスを検索・評価し,臨床的推奨を見出すことでガイドラインを策定する.利害関係者がコメントする機会も2回与えられている.ガイドラインは推奨する診療を医療従事者に対して提示するだけでなく,患者の自己選択を助け,患者と医療専門家とのコミュニケーションを改善し,研究活動への注目度を上げることも意図されている.現在,精神医療に関するガイドラインには,依存,アルコール使用障害,不安,注意欠陥障害,自閉症,双極性障害,幻覚,認知症,うつ病,摂食障害,パーソナリティ障害,統合失調症,自傷,その他がある.英国で働く精神科医は,教育やクリニカルガバナンスの監査を通じて直接的に,医療機関や患者の行動を通じて間接的に,NICE臨床ガイドラインから大きな影響を受けている.(著者抄録)

＜Point＞▼認知症治療の目標は、残存した機能を最大限に生かし生活の質(QOL)を維持し、心理・社会的背景にも気を配り、本人のニーズや尊厳を重視した患者本位の治療を行うことである▼専門的な介入でなくとも、様々な技法を部分的にでも日々の対話やケアに取り入れることで、本人や家族の心理状態の向上、行動・心理症状(BPSD)の軽減、ひいては生活の質の向上につながる(著者抄録)

＜文献概要＞認知症の家族介護者の介護負担感や心理ストレス(うつ・不安)に対しては,心理教育,行動マネジメント,介護者自身のストレス・マネジメントなどを組み合わせた複合的介入が,各要素を単独で行うよりも効果的と考えられている。複合的介入の中でも,認知行動療法に基づく介入が最もエビデンス精度が高い。筆者らのグループでは,英国において大規模ランダム化比較試験で効果検証されたSTrAtegies for RelaTives(START)プログラムを日本の現状に即した形に修正し,集団認知行動療法や訪問看護の形態で実践と実証研究を行っている。

認知行動療法(CBT)は、患者の認知や行動に働きかけを行う構造化された短期精神療法である。うつ病の治療として中等症以上の重症度があれば、一般的には抗うつ薬を中心とした薬物療法が行われるが、海外を中心にランダム化比較試験などのエビデンスが蓄積され、中等症以上のうつ病治療およびうつ病の再発予防に対する認知行動療法の有効性が認められている。わが国のうつ病の認知行動療法研究については、ケースコントロール研究、症例報告が中心であったが、最近はランダム化比較試験(RCT)など前向き臨床研究の報告が散見されつつある。現在のところわが国では、(1)不眠症状が残遺するうつ病、(2)閾値下うつ、(3)労働者のうつ病、を対象にした3つのRCTが報告されており、いずれもうつ症状の改善が認められている。今後はさらにわが国の医療体制などを加味した費用対効果に関する検討やCBTへのアクセスの観点から、CBT実施者の育成に関する研究や、コンピュータCBTの有用性に関する実証的研究なども必要となってくるであろう。(著者抄録)

家族介護者の介護負担感や心理ストレス(うつ・不安)に対しては、心理教育、行動マネジメント、介護者自身のストレス・マネジメントなどの複合的介入(multi-component intervention)が効果的であることが系統的レビューで示されている。筆者らのグループでは、イギリスにおける大規模ランダム化比較試験で効果検証された、STrAtegies for RelaTives(START)プログラムを日本の現状に即したかたちに修正し、集団認知行動療法や訪問看護として実践と効果検証研究を行っている。(著者抄録)

アルツハイマー病(AD)に代表される認知症の治療において,患者の行動・心理症状(BPSD)に対しては非薬物療法を優先して実施することが,日本神経学会の「認知症疾患診療ガイドライン2017」において推奨されている.非薬物療法というと特定のアプローチを想定しがちであるが,患者の全人的理解に基づき,特定のアプローチだけでなく,生活環境の調整も視野に入れることが重要である.また在宅介護,主たる介護の担い手が家族の割合が高いわが国においては,患者本人への介入と並行して,家族をはじめとした介護者への介入も行うことが肝要である.家族には疾患に関する心理教育,レスパイトケア,心理療法など,さまざまな要素を取り入れた複合的介入を行うことで,介護者のストレス軽減だけでなく,患者のBPSDの緩和につながる.(著者抄録)

マインドフルネスに対する関心が,近年急速に高まっている。諸外国ではマインドフルネス的介入についての実証的研究成果が蓄積される一方,日本では,まだその効果に関するエビデンスがほとんどない。そこで,我々の大学で進めている,不安障害やウェルビーイングに対する介入研究について,先行研究の結果を含めて紹介する。そのあとで,われわれの取り組みから見えてきた,マインドフルネス認知療法(Mindfulness-Based Cognitive Therapy:MBCT)を実施するにあたっての注意点や課題について,適用,個人の問題の解決法を扱わない点,不快な体験の強度の問題,ネットを用いたアドヒアランスを高めるための工夫の4点について考察を行った。(著者抄録)

慶応義塾大学にて進行中の,乳がん患者さん対象のマインドフルネス認知療法,J.HalifaxらのGRACEプログラムを参考に開発した,緩和ケア医療従事者を対象とした,マインドフルネスに基づいた燃え尽き防止のプログラムを紹介した。(著者抄録)

Objectives To deliver mindfulness-based cognitive therapy (MBCT) efficiently, the present study aimed (1) to identify predictors and moderators of patients who benefit from MBCT for psychological distress and (2) to explore the initial treatment reaction to identify the optimal number of sessions that produce a significant clinical effect. Methods This is the secondary analysis of a randomized controlled trial of MBCT for breast cancer patients (N = 74). We classified the participants into remitters vs. non-remitters, and responder vs. non-responders, according to the total score of the Hospital Anxiety and Depression Scale at the end of the intervention. We conducted multivariate analyses to explore for predictors of response and remission. We adopted generalized estimating equations to explore the optimal number of sessions. Results Sociodemographic and clinical backgrounds did not have significant influence on the treatment outcomes of the MBCT. Better program adherence, which was represented as the participants' better attendance to the MBCT program, was a significant predictor of both remission and response [odds ratio (OR) = 1.90, 95% confidence interval (CI) 1.25-2.89, p = 0.003, and OR = 1.72, 95% CI 1.12-2.65, p = 0.013, respectively]. It was not until seventh session that the remission rate exceeded 50% and the response rate showed significance. Significance of results Sociodemographic and clinical characteristics did not significantly influence the treatment outcomes, while homework minutes and class attendance had significant effects on treatment outcomes. This implies that MBCT is recommended to any cancer patient, if he/she is motivated to the program, regardless of their sociodemographic and clinical characteristics. Patients are encouraged to attend a standard MBCT program (eight sessions) and do the assigned homework as intensely as possible. Further studies with larger sample and objective measurements are desired.

診療ガイドラインは,わが国においては「診療上の重要度の高い医療行為について,エビデンスのシステマティックレビューとその総体評価,益と害のバランスなどを考量して,患者と医療者の意思決定を支援するために最適と考えられる推奨を提示する文書」と定義されている.適切に利用すれば,現場での臨床判断が円滑・効率化,社会的にみれば臨床行為のばらつきの改善,患者アウトカム,医療の質を向上させるといわれている.診療ガイドライン策定後は普及,評価,改訂というステップが重要であるが,わが国において普及,評価に関する情報は少ない.そのため,現状把握の一歩として,現在刊行されている診療ガイドラインの情報収集を行った.検索データベースには,Mindsウェブサイト,東邦大学・医中誌診療ガイドライン情報データベース,J-GLOBALを用いた.3つのデータベースで該当した合計数1,117件から重複や海外版などを除外すると,78件が該当した.78件の疾患,作成者/団体,発行年,作成方法,発行形態,改訂の有無について調査分類した.調査結果から,ガイドラインが多数存在すること,必ずしも入手が容易でないこと,使用されているのか(普及,実施しているのか)不明なことが浮かびあがった.また,診療ガイドラインが作成される際に用いられるエビデンスにはシンプルな症例を対象とした臨床研究が多いが,実臨床では複雑な症例が多いこと,現代では,いくつかの慢性疾患各々が病態生理的に関連するしないにかかわらず並存している状態であるマルチモビディティの問題があり,診療ガイドラインの実施が難しい面もある.しかし,精神医療・精神医学においては普及や実施に関する報告は少なく,円滑な医学情報の発信と医療の質向上に向けて今後の検討が待たれる.(著者抄録)