論文

近年腹腔鏡下手術は、その低侵襲性により広く行われるようになってきた。その発展は手術器具の進歩によるところが大きい。しかしその一方で、合併症や手術器具の破損などの報告例が散見される。今回我々は、腹腔鏡下手術中に超音波メスのブレード破損を経験したので報告する。症例は39歳、0回経妊0回経産。不妊期間3年にて当院受診し経腟超音波検査およびMRI検査で子宮体部前壁に径77×65mm大の筋層内筋腫を認めたため腹腔鏡下による筋腫核出術を予定した。気腹法、3孔法にて行った。腹腔内を観察後に筋層内筋腫を核出するため、バゾプレシン局注後子宮漿膜に超音波メスで切開を入れ始めた。数分後、超音波メスブレードの根元が突然折れて破損を起こした。破損部分を確認後に破損したブレード部分を鉗子で回収し他に破損がないことを確認した。腹腔鏡下手術の普及に伴い、手術器具の破損の報告例も散見されるようになった。術中に発見されるケースが多いが、術中に破損が判明しても、破損部位が小さい場合には腹腔鏡下に回収することが困難な場合もある。術後に破損が判明した場合には、腹腔内遺残の有無を判定するために術中画像の確認や腹部レントゲン検査等による検索が必要となる。(著者抄録)

1976年3月から2009年11月に施行した子宮頸癌に対する広汎子宮全摘術405例のうち、骨盤リンパ節(PLN)郭清のみを施行した296例と傍大動脈リンパ節(PAN)郭清まで追加した109例の予後および手術合併症を比較した。また術前術中にPAN転移を推測できる因子を見出すため、傍子宮結合織或いは腟壁への浸潤の有無、PLN転移部位によるPLNおよびPAN転移について検討した。その結果、I期およびII期例においても無視できないほどのPAN転移例があり、PAN転移陽性例でも長期生存例があることが分かった。PAN郭清施行例は手術合併症も高率で、手術時間および出血量も多い傾向があった。PAN郭清は侵襲性が高いため、総腸骨リンパ節転移陽性或いは両側性転移陽性かつ複数部位転移陽性のいずれかの条件を満たした場合に追加する方がよい。

35歳初産婦。患者は妊娠40週2日に自然陣発したが、分娩遷延のため鉗子分娩となり、4026gの児をApgar score 9/9で娩出した。分娩時の腟壁裂傷に対し縫合が行われたが、総出血量が2000mlであり、血圧が不安定となったため、今回、著者らの施設へ救急搬送となった。搬送時、出血性ショックの状態であり、直ちに鎮静下で挿管し、輸血を開始した。経腹超音波にて後腹膜血腫による出血性ショックと診断され、大動脈閉塞バルーンカテーテルを挿入し、血圧のコントロールを図ったところ、血腫除去および止血縫合術を完遂することができた。術後は後腹膜膿瘍を生じたが、膿瘍ドレナージにて改善し、初回手術より32日目に軽快退院となった。

経腟超音波ガイド下アルコール固定術の有用性について検討した。卵巣子宮内膜症性嚢胞に対し経腟超音波ガイド下の治療を施行した71例を対象とした。吸引術のみ施行21例(A群)、吸引術とアルコール固定術の併用26例(B群)、吸引術とGnRHa療法の併用10例(C群)、吸引術とアルコール固定術およびGnRHa療法の併用14例(D群)であった。再発率はA群61.9%、B群11.5%、C群70%、D群7.1%であった。アルコール固定術施行例(B群+D群)と非施行例(A群+C群)に分けて比較すると、再発率は各10.0%、64.5%で、アルコール固定術施行例は再発率が有意に低いことが示された。また、GnRHa療法施行例(C群+D群)と非施行例(A群+B群)を比較すると、再発率は各33.3%、34.0%で明らかな差はみられなかった。

45歳女(0経妊0経産)。患者は38歳時に両側卵巣嚢腫、嚢腫破裂、左卵管留水症に対して開腹手術による両側卵巣嚢腫摘出、左卵管切除が施行された既往があった。その後、子宮腺筋症・右子宮内膜性嚢胞・右卵管水留症の診断で経過観察されていたが、不正出血が持続したため近医を受診、子宮内膜掻爬を施行されるも、その翌日には腹痛や発熱が認められ、著者らの施設へ受診となった。子宮内膜症性嚢胞感染および骨盤腹膜炎と診断され、抗生剤の点滴投与が開始されたが、腹部全体の疼痛は軽快せず、腹水も認められた。そのため膿瘍破裂の可能性が考えられ、緊急手術を施行したところ、腹腔鏡下の腹腔内観察においては右卵巣膿瘍破裂ならびに膿性腹水が確認された。更に右付属器周囲の癒着は軽度で、腹腔鏡下での付属器摘出可能と判断されたが、患者が強く妊孕能温存を希望したため、膿瘍壁切開・腹腔内洗浄、ドレーン留置といった保存的手術が行われた。しかし、術後の経過は不良で、4日後に開腹手術により感染巣である右付属器と感染経路と考えられる子宮が摘出された。

39歳女(1経妊1経産)。患者は33歳から両側腎結石の既往があった。今回、妊娠17週頃に腎結石の発作が2回あり、24週頃に右上腹部痛を認めたが、この時点では積極的に虫垂炎を疑う所見はなかった。しかし、その後、34週2日目に右腹部痛および嘔吐、歩行困難、発熱が出現し緊急入院となった。泌尿器科では結石による疼痛や尿路感染の可能性は否定されたが、超音波検査では腹水貯留がみられ、穿刺吸引で膿性腹水が認められた。虫垂炎穿孔の可能性を念頭に置き、急性腹膜炎と診断し、緊急開腹手術を施行したところ、妊娠子宮のため腹膜炎の原因が同定できず、小児科医をコールして帝王切開術が優先された。そして腹腔内検索にて子宮の右上後面と盲腸・小腸間膜の強固な癒着が確認された。そこで、癒着剥離を行い、初めて壊死した虫垂様管状構造物と盲腸漿膜下の膿瘍形成が認められた。回盲部切除術ならびに回腸上行結腸吻合術を行った結果、術後診断は壊疽性虫垂炎、汎発性腹膜炎であった。全身状態は良好で、術後16日目には母子ともに軽快退院となった。

日本の輸入マラリア患者は少なく妊娠例はさらに少ない。今回、稀な病型である卵形マラリアの遅延発症症例を経験した。症例は34歳、3妊2産、アンゴラ国籍の女性で4ヵ月前に来日した。1年前にマラリア罹患歴があった。発熱と下腹部痛を自覚し近医内科を受診、胃腸炎として加療されたが症状改善なく、無月経15週で妊娠反応陽性、採血にて血小板数減少を認めたため当科に精査加療目的で紹介された。来院時、血小板数8万/μLと減少し、軽度脾腫と週数相当の発育胎児を認めた。病原体検索の過程で、出身地よりマラリア感染も疑われたため末梢血塗抹検査を施行し、三日熱もしくは卵形マラリアの所見を得た。そこで第5病日に加療のため専門施設へ転院となった。その後PCR結果から卵形マラリアと判明しリン酸クロロキンが投与された。加療後は当科で管理継続し39週に正常発育の児を経腟分娩に至った。児は胎便吸引症候群となりNICU入院したが経過良好で日齢33に退院した。母体には、1ヵ月健診後に再度専門施設にてプリマキンによる根治治療が行われた。海外渡航者や来日外国人は近年増加傾向にあり、今後輸入マラリア患者の増加が危惧される。妊娠はマラリアの病態を促進する因子であることを念頭に置き、妊婦に原因不明の発熱を認めマラリア流行域に居住・滞在歴がある場合には、たとえ感染機会から数ヵ月以上経過していても、マラリア感染を積極的に疑うべきであると考えられた。(著者抄録)

31歳(1経産婦)。患者は妊娠36週6日に汎血球減少を指摘され、精査および管理目的で妊娠37週2日に著者らの施設へ救急母体搬送となった。骨髄穿刺検査の結果、APL(急性前骨髄球性白血病)と診断され、軽度のDIC傾向を認めたため、全トランス型レチノイン酸(ATRA)療法を開始した。また、血小板製剤・新鮮凍結血漿の投与を行ない、妊娠37週6日に経腟分娩にて健児を出産した。出産後も引き続きATRA療法が行なわれ、母体は完全寛解が得られた。以後、母児ともに経過は良好である。

海外にて卵子提供による体外受精(IVF)を受け妊娠成立した3症例(症例1:原因不明の不妊症の45歳、症例2:不育症の45歳、症例3:不妊治療にて妊娠せず閉経となった54歳)の妊娠分娩経過を呈示し検討した。症例1・3は生殖介助術施行時の卵の質的低下があり、症例3では更に卵巣機能欠落を認めたため米国生殖医学会による卵子提供IVFの条件を満たしていた。症例1は米国にて2回目の卵子提供IVFにより妊娠したが、妊娠早期の出血(絨毛膜下血腫)と平均血小板容積高値・妊娠高血圧を認め、妊娠38週に硬膜外麻酔による計画分娩にて体重2755gの男児を経腟分娩した。症例2は韓国にて卵子提供IVFにより一絨毛膜二羊膜性双胎妊娠し、妊娠37週に子宮筋腫核出術後の切迫子宮破裂により選択帝王切開にて体重2308gと2466gの女児を分娩した。症例3は米国にて卵子提供IVFにて妊娠したが、辺縁前置胎盤を認め妊娠38週に選択帝王切開にて体重2485gの女児を分娩し、子宮体部後壁に胎盤癒着が剥離困難であったため単純子宮全摘を行った。以上より3症例とも高齢妊娠であり、卵子提供IVFに限らず高齢妊娠では妊娠合併症が増加するハイリスク群であるため慎重な経過観察が必要である。