研究発表

We have studied psychopathology of schizophrenia from the standpoint of abnormal sense of agency(SoA). We developed originl experimental settings where temporal or spatial biases were introduced in order to evaluate the SoA. Moreover, we evaluated hierarchical levelof SoA emergence (bottom-up～top-down process) , and have shown that pathophysiology of schizophrenia would be in the level of bottom up process. Several neurophysiological and theoretical studies have suggested that aberrancy may be due to temporal delays in sensory-motor prediction signals. We have established methodology to intervene learning (updating) mechanisms of the internal prediction model under the delayed prediction signals using original digital device as a cognitive rehabilitation for schizophrenia.

生命科学の領域において、自己とは何か、自己の成立機構はどのようなものかという問いは重要なテーマである。ヒトにおいては、さらに自己であるという意識（自己意識）があるが、その自己意識に異常をきたすような様々な精神疾患があり、特に統合失調症では被影響体験などのような自我障害とよばれる特異な症状がみとめられる。これらの異常について理解するためには、自己意識の成立機構の解明が必要である。 　自己意識は主観的体験であるため実証的に扱うことは方法論的に困難であったが、近年、Sense of Agency：SoA（主体感）というパラダイムで、自己意識の神経科学が発展してきている。SoAとは、自己が行為の「主体（agent）」であるという意識のことである。SoAが重要であるのは、“行為”に伴う体験ということで、こころ（主観）と身体（客観）とが重なる現象と言え、精神病理学と生物学との連繋が可能となるからである。 　統合失調症の診断基準において、自我障害はDSM5では特別視されなくなってしまったものの、ICD11では引き続き採用されているだけでなく、disturbances in self-experienceという表現を用いて、むしろ強調されるようになっている。このように両診断基準で自我障害についての見解が分かれる事態となっていたり、またRDoCにおいてはSelfに関するディメンジョンにおいてAgencyが採用されていることからも、自我障害についての議論は統合失調症の症状論・病態論のためには避けて通れないテーマといえよう。　　 　我々は、ヒトのSoAの神経基盤である“Agency Network”として、島皮質、頭頂葉下部領域（縁上回および角回）、皮質正中内側部構造（後部帯状回および楔前部）などの皮質領域に加え、尾状核頭の重要性について明らかにしてきたが、統合失調症では、この“Agency Network”のconnectivityに何らかの異常を来しているとの仮説のもと、connectivityを回復させようという治療方略がありうるものと考えている。具体的な方略として、我々が考案したSoA task(Keio method)を改変し、「Self vs. Non-Self」というSoA判断について正解・不正解のフィードバックを行うことで、“SoAの精度”を向上させようという認知リハビリテーションを進めている。“SoAの精度”を向上させるということは、SoA成立のための予測モデルとしてのフォワードモデルの精度を高めることであり、“Agency Network”の機能再編成を目指すものである。言うなれば、体験から脳へと介入しようとする試みである。SoAの認知リハビリテーションによって、“Agency Network”のconnectivityがどのように再編成されるかについて、今後、resting state f-MRIによるconnectivity解析によって検証していきたい。 　統合失調症は、従来から機能性精神病、すなわち生物学的機構の機能不全であって機能欠損ではないと考えられてきた。自我障害についても、統合失調症の病期や臨床型によって現れが異なっていたり、同一症例でも治療経過によって所見が変化するが、回復する見込みもあるということでもある。統合失調症の薬物療法（薬物によって脳へと介入しようとする治療）については、なかなかブレイクスルーが見込めない現状にあって、体験から脳を変えていこうという治療・リハビリテーションの試みは、今後、ますます重要になってくるものと考えている。

精神医学は、人間はこころと身体から成るという経験的心身二元論に基づいているが、心身二元論はあくまでも実学における便宜であり、ほんとうはこころと身体とは、きれいに分かたれるものではない。このような言について訝しく思われる人もいるであろうが、それほどに心身二元論は、われわれのものの見方の中に沁みこんでいる。 身体医学だけで済む病い、こころだけを扱っていれば済む病いにおいては、心身二元論について問題にする必要はないが、内因性精神病の場合には、こころと身体の関係について考える必要がある。 発表では、そもそもの心身二元論を俎上にのせ、以下の論点について考えてみたいと思います。 ＊精神医学におけるこころと身体：経験的心身二元論の効用と限界 ＊自然科学と精神病理学の連繋のための方法論とは？ ＊こころと身体の”相互作用（Wechselwirkung）” ＊内因性精神病の治療回復論：心身二元論を超えて 【参考文献】 ・ウォーコップ：ものの考え方（講談社学術文庫） ・安永浩：精神科医のものの考え方（金剛出版） ・安永浩：「いわゆる病識から姿勢覚へ」安永浩著作集4所載（金剛出版） ・前田貴記：精神病理学と生物学の連繋．精神科治療学 34(6):613-619, 2019.

超高齢化が進む我が国においては、加齢や神経疾患・精神疾患による運動機能障害、高次脳機能障害（認知症、意欲低下、気分障害など）が問題になっている。心身の機能が低下した「フレイルティ」状態は、QOLを低下させ、well-beingにも影響を及ぼすことになる。健康で幸福な生活を送るために、心身の機能を「回復」させるための治療・リハビリテーションの理論、方略の確立が求められている。低下した心身機能を「回復」させるための研究アプローチとしては、まずはニューロンレベル、さらには神経回路レベルでのボトムアップな神経科学的アプローチが重要であるが、一方、心身機能の「回復」は、ボトムアップアプローチだけでは十分ではなく、生きる主体自身の意欲、気分、動機付けなど、意識・アウェアネスのレベルからトップダウンに心身機能にはたらきかけることも重要である。ボトムアップアプローチは、ターゲットとなる心身機能を直接支えている神経系のうち、より局所の神経系へのアプローチとなってしまうが、潜在している、より広汎な神経系を駆動させ、機能を「回復」させるためには、トップダウンアプローチが重要であるものと考える。我々は、「主体性（agency）」という観点から、トップダウンアプローチが、いかに効果的に神経系を再編成させて、心身機能の”超適応”を促通し、「回復」に至らしめるかについての理論、方略の確立を目指す。いわば、こころから脳へと介入し、脳を変えようという試みである。ボトムアップな神経科学研究と相補的に進めることで、”超適応”が、より高い水準で実現できるものと考えている。

精神科臨床で出逢う発達障害の患者さんたちは、知的には大きな問題がないため、特別な支援を受けてきたことはなく、生きにくさを感じつつも、なんとか成人して社会人になることはできる人たちである。しかし、社会に出て就労を始めると、人間関係の複雑さや、現代ではますます合理性・効率性が求められるため、うまく適応できず、二次的にうつなどの精神障害を発症し、ようやく精神科を受診するに至る。発達障害患者さんへの精神療法のコツは、苦手な部分については目立たないように足を引っ張らないようにとアドバイスをしながら、当人の持っている能力を最大限に駆使して、適応する術（すべ）を探る工夫の繰り返しである。ご本人にも、ご家族にも、「発達障害なりに発達するので諦めないこと。」と励ましておりますが、このアドバイスは響くように思います。当日は、成人の発達障害の臨床の実際について、お話いたしますが、小児期にどのようなサポートが必要なのかについて考える上で参考になるかもしれません。見方を変えれば、試行錯誤しながらもなんとか”適応”して生きてきたと前向きにみることもできるので。なお、私が専門にしている「主体性(agency)」の神経科学という観点からの発達障害研究の試みについても、紹介したいと思います。

コロナ禍という未曽有の事態に直面し、当初は皆、躁的な心的防衛によってなんとかやりすごしてはきたものの、先が見えず事態が長期化の様相を帯びてくるにつれ、気づかないうちに不安が蓄積し、心身ともに疲弊しつつある。我々は、このような新たな現実に対していかに適応していけばよいのであろうか？コロナ禍による最も深刻な問題は、人間どうしの繋がりが阻害されていることである。感染防止のためにはphysical distanceが最も確実な方法ではあるが、身体を介することなしに、人間どうしが真に繋がることはできない。特に小さな子供たちは、身体的交流なしに、どのようにして他者を理解していくのであろうか？そして、どのようにこころを育んでいくのであろうか？人間は身体を通じてお互いに共感し、理解し、また寄り添うこともできるのである。ここでいう身体とは物質的な身体にとどまらず、“身体性”のことである。直接の対話で交わされることばも身体の延長であり、“身体性”に支えられた営みである。physical distanceによって“身体性”が制限され、“身体性”の代替として、ICT: information communication technologyによる繋がりが拙速に推し進められようとしているが、cyber-worldを経由して繋がり過ぎる身体なき現実、あるいは仮想現実において、人間どうしが真に繋がることはできるのであろうか？このような新たな現実においては、こころと身体とが乖離し、身体が根差す、"身体性"が現れる固有の「場」というものからこころが遊離してしまうため、こころはcyber-worldを彷徨い、人間の「主体性」は弱化してしまうのではないかと思われる。ただ繋がればよいというわけではないのである。とはいえ、単に狭く閉ざされたphysical-worldに生きていけばよいというローカリゼーションに回帰することはできないであろうから、physical distanceの中で、真に繋がるための学際的な智慧と技術が求められてこよう。cyber-world経由の身体なき現実、あるいは仮想現実において、「主体性」を発揮していくための固有の「場」（いわば“居場所”のこと）を創造していくことが課題であるものと考える。そして、そのような固有な「場」において、人間どうしが出逢い、相互主体的に繋がり、共生していけるように、“超適応（hyper-adaptability）”が成されることを期待したい。 【文献】 三木清：人間の条件について．「人生論ノート」所載．新潮文庫 鹿島晴雄：力動的局在論－ロシア学派の立場－．神経精神薬理 9(5);311-329, 1987. 鹿島晴雄：力動的局在論の系譜－ロシア学派の立場－．精神医学史研究 9(1);13-20, 2005. 前田貴記：主体性の精神医学－精神病理学と生物学とが重なるところ．精神医学 61(5);507-515, 2019. 前田貴記：Sense of Agency：自己意識の神経心理学．神経心理学 35(4); 178-186, 2019.