総説・解説等

安西により規定された「重度かつ慢性」基準を満たす患者の治療・支援および発生予防における「好事例病院」を紹介し、日本の好事例病院における長期在院者の退院促進について考察した。次いで、われわれが行った統合失調症薬物療法実態調査からclozapineに関するデータを抜粋・紹介し、好事例病院のclozapine使用にみられる特徴として、その他病院よりclozapine使用率が高いこと、「重度かつ慢性」患者への入院後最初の1年間にclozapine使用率は2.7%から12.4%に増加すること、clozapineの使用について好事例病院勤務医は積極的な態度を有していないものの、治療抵抗例へのclozapine使用にためらいが少ないこと等について述べた。好事例病院は、長期在院者の退院促進に実績を有し、「格好の事例」として業界が参考とすべき医療を行っている病院群と言えるが、必要例に対するclozapineの早期導入は、好事例病院にとっても改善すべき課題であることを指摘した。(著者抄録)

薬物療法は,不適切な使用により症状の改善の妨げになることもあり,副作用を慎重に観察する必要がある.又,薬物療法のみに固執するのではなく,精神療法・作業療法・デイケアなど様々な治療を組み合わせることで,薬物の本来の効果を十分に発揮させ,患者の自己治癒能力を賦活するように心掛ける必要である.そこで,抗精神病薬を中心にその歴史を概観し,現在統合失調症の治療に用いられている薬物を紹介した.そして,薬物療法を行う際の注意点に触れ,現在我が国が抱えている薬物療法における問題点について述べた

統合失調症の治療において、急性期のみならず、再発防止のためには抗精神病薬の継続した服用が必要である。しかし一方で、抗精神病薬の副作用は多岐にわたり、運動系にとどまらず、代謝系や心血管系に対する長期的な有害作用も近年注目を集めている。ゆえに維持期にある患者に対する抗精神病薬への曝露の最小化を十分に考慮しなくてはならない。それを実現する方策として抗精神病薬の用量の削減、投与間隔の延長などが候補にあげられる。今後、抗精神病薬の減量を安全に行える患者群の選別、安全な減量方法に関する臨床試験のみならず、抗精神病薬がドパミン受容体を遮断することによって引き起こす現象の基礎的メカニズムに関するさらなる知見の集積も望まれる。(著者抄録)

今日、発達障害に対する関心が高まり、子どもの問題に由来する育児困難感や悩みが増加している。これを受けて、医療機関や相談機関に養育者が子育てをめぐる援助を求めて来所することが増えてきた。子育て支援という標榜のもとに養育者への心理的な援助は行われているが、援助者の準拠する立場や用いる技法などによって、提供される内容は異なっている。こうした不統一な現状の中で、心理的援助としての子育て支援のバリエーションを概観し、旧来の内的世界を重視する個人心理療法から、行動理論に基づいたアプローチの再評価がなされるようになったことを取り上げ、その一方で、より多様な視点から問題をめぐる養育者を捉え直すこととして、査定の問題と家族心理学の視点から若干の提言を行った。(著者抄録)

我が国の精神分裂病の薬物治療は,初発分裂病患者に対しては抗精神病薬の単剤,少量(又は中等量)投与がなされつつあるが,慢性期患者には多剤併用大量投与が未だ濫用されているのが現状である.抗精神病薬の大量投与による害は広く知られているところであり,慢性期患者は十分な抗精神病薬の恩恵を蒙ってるとは言い難い.抗精神病薬の多剤併用大量投与を既に受けている分裂病患者に対する減量・単剤化に関する研究を概観し,多剤併用大量投与を批判的に考察した

統合失調症の治療は薬物療法が第一選択となるが,効果不十分である場合の対応は治療者によりまちまちである.こうした際,欧米のガイドラインでは増薬し,無効又は副作用が著明な時には変薬が推奨されている.理論的には,併用する代わりに増量すればいいのではないか,という考え方もあるが,我が国においては多剤併用大量療法に至ることが少なくない.そこで,使用する以上,薬物療法の最適化が必須であるということを前提に,抗精神病薬を減量したり,処方を単純化することが良好な結果をもたらすことがあるという事実に注目し,多剤併用大量療法への対応ガイドラインについて述べた

日常の診療で評価できる臨床症状に焦点を当て、抗うつ薬による治療反応の早期予測についてまとめる。従来、抗うつ薬の効果発現は2〜3週以上かかると考えられてきたが(遅発性仮説)、近年のメタ解析などは、抗うつ薬の効果が1〜2週で現れることを示している(早発性仮説)。ハミルトンうつ病評価尺度(HAMD)やモンゴメリ・アスベルグうつ病評価尺度(MADRS)の総点が2週で20%改善すると、最終的に反応や寛解へ至りやすい。一方2週でMADRS総点が20%改善しなかった患者は、抗うつ薬を変薬することでより良好な予後をたどった。STAR*D試験の再解析研究では、2週後までの中核症状の改善や、開始時における主観的評価の高さが、有意に寛解を予測した。自己記入式の簡易抑うつ症状尺度(QIDS-SR16)は簡便で利用価値が高く、臨床的に有用なツールである。(著者抄録)

抗精神病薬の副作用は多岐にわたり、運動系にとどまらず、代謝系や心血管系に対する有害作用も近年注目を集めている。しかし、統合失調症の再発防止のためには、抗精神病薬の継続した服用が必要であり、ゆえに維持期にある患者に対する抗精神病薬への曝露の最小化を、十分に考慮する必要がある。これまでのエビデンスは抗精神病薬の低用量での使用を支持している。維持期の治療における戦略として、用量の削減、投与間隔の延長、解離定数の高い抗精神病薬の使用などが候補に挙げられる。今後、抗精神病薬の減量を安全に行える患者群の選別、安全な減量方法などを検討するような臨床試験のみならず、抗精神病薬がドパミン受容体を遮断することによって引き起こす現象の基礎的メカニズムに関するさらなる知見も望まれる。こうした試みは、統合失調症の維持期におけるドパミン神経系の役割に関する我々の理解を深めると共に、より質の高い医療の提供につながると期待される。(著者抄録)

抗精神病薬の連続投与により引き起こされるドパミン過感受性と呼ばれる現象は、精神症状の悪化、抗精神病薬の効果減弱、遅発性運動系副作用との関連が示唆されている。脳内への安定した抗精神病薬の供給を実現するデポ剤を使用する際に、特に注意しなくてはならない。最近のデータを踏まえると、脳内ドパミンD2受容体の持続的遮断はドパミン過感受性を一時的に改善するかもしれないが、長期的には悪化する可能性が否めない。しかし、aripiprazoleのような部分アゴニスト作用を有する抗精神病薬はドパミン過感受性を改善する可能性もあり、そうした薬物のデポ剤の位置づけは異なるかもしれない。ドパミン過感受性に関連する症状の長期転帰を調査する介入試験といった臨床試験のみならず、抗精神病薬がドパミンD2受容体を遮断することによって引き起こす現象の基礎的メカニズムに関するさらなる知見が望まれる。(著者抄録)

＜文献概要＞沼津中央病院では,県の精神科救急医療体制整備事業における常時対応型医療機関として,措置入院者は地域ニーズの大半を受け入れており,国のガイドライン発出以前から,多職種や行政との協働の下,措置入院者支援を行ってきた。この取り組みについて紹介する。

様々な向精神薬が新たに開発され,その作用・副作用の両面において,その恩恵を蒙る患者がいる一方で,依然,治療に十分な反応を示さない"治療抵抗性"が多く存在する.精神科における二大疾患と言える統合失調症とうつ病の治療抵抗性の概念を概観すると,薬物療法への反応性に終始していることが多く,これは定義の単純化という側面があると同時に,我々の治療態度を反映しているものかもしれない.薬物療法は患者の自己治癒能力を賦活する一助になるという観点から,薬物療法のみに固執するのではなく,休養をとらせつつ,精神療法・作業療法・デイケアなど様々な治療を組み合わせることでその効果を十分に発揮させる必要がある.しかし,このような努力にもかかわらず,"治療抵抗性"にとどまる患者が間違いなく存在し,こうした患者こそ真の治療抵抗性と呼ぶべきかもしれない(著者抄録)