論文

<症例のポイント>放射線照射部位に一致して再燃した落葉状天疱瘡の1例を報告した。放射線照射後、皮疹の再燃に伴って血中抗デスモグレイン(Dsg)1抗体ELISA値が上昇、局所外用治療により低下した。皮疹が照射部に限局した理由として、放射線照射により表皮細胞間結合の構造が変化する可能性や、正常免疫応答が阻害され無疹部より抗原抗体反応が生じやすくなっている可能性を考えた。局所外用治療で皮疹軽快、抗Dsg1抗体ELISA値が低下した経過から、局所の免疫制御機構が自己抗体産生に関連している可能性が示唆された。自己免疫性水疱症を基礎疾患にもつ患者に放射線療法を施行する場合、症状を再燃させる可能性を留意すべきである。(著者抄録)

<症例のポイント>間擦部に皮疹を有する増殖性天疱瘡を報告した。初診時および治癒過程の皮膚症状と病理組織像を比較検討し、増殖性は表皮肥厚と真皮浮腫という2つの要素によるものと考えた。増殖性局面の形成に好酸球が重要な役割を果たしている可能性があると思われた。(著者抄録)

＜症例のポイント＞急速に全身にびらんが拡大したため、皮膚からメチシリン耐性ブドウ球菌(MRSA)が侵入し、敗血症を思わせる重症感染症を発症した尋常性天疱瘡(pemphigus vulgaris;PV)の重症例を報告した。発熱、倦怠感、全身のびらんの疼痛から、一時は危険な状態となったが、早期の適切な抗菌薬治療により感染症から回復した後は、天疱瘡の臨床症状スコア(PDAI)および血清中自己抗体価(ELISA値)は急速に改善した。自験例では、同時期に行われたステロイドパルス療法、免疫グロブリン大量療法(intravenous immunoglobulin;IVIG)が奏効した可能性は除外できないが、劇的に病勢のコントロールが得られ、退院後も再発・再燃の徴候がみられなかったことから、重症感染症に伴って自己免疫反応が減弱した可能性が考えられた。(著者抄録)

59歳女。原発性免疫不全症候群(選択的IgA2欠損症)患者であり、14年前より口唇左上部の皮下硬結が出現し、粉瘤の診断で経過観察されていたが、4年前に全摘生検を行い、腺癌と診断された。追加切除目的で受診し、上口唇左上部にやや弾性硬で多毛を伴う淡紅色の皮下硬結(9.5×8.5mm大)を認めた。病理組織学的所見では角質嚢腫が少ないものの異型性の乏しい腫瘍細胞が管腔構造を形成しながら間質に浸潤性に増殖しており、免疫染色にてCK7陽性、CK20陰性であった。微小嚢胞性付属器癌と診断して腫瘍切除、皮弁形成術と瘢痕拘縮形成術を行い、術後4年経過現在、再発・転移を認めていない。

61歳女.口内炎様症状の後,発熱,びらんが出現した.口唇全体から口唇縁を越えて血痂を付着する易出血性のびらんを認め,舌,頬粘膜,口蓋,鼻腔,外陰部にもびらんが形成されていた.偽膜性角結膜炎,角膜潰瘍,喉頭蓋・声門までの浮腫とびらんも認めた.体幹,上肢には小水疱を混じる小豆大までの小びらんが多発しており,手掌には小豆大の多形滲出性紅斑様皮疹と爪囲炎を認めた.生検病理所見で,水疱部では基底膜直上における棘融解像を,水疱周辺部では基底層の空胞変性を認めた.また,表皮細胞壊死と表皮内へのリンパ球浸潤を認めた.免疫化学的所見と併せparaneoplastic pemphigus(PNP)と診断し,全身精査で後腹膜腫瘍を認め,diffuse large B-cell lymphoma(DLBL)が判明した.PNPに対しステロイドパルス療法,血漿交換療法などを行ったが,口腔粘膜病変,角結膜びらんは遷延化した.DLBLにはCHOP-G療法を行い,腫瘍縮小が得られたが,MRSA肺炎を併発し,発症8ヵ月後に死亡した

＜症例のポイント＞顔面に播種状に分布し、強い色素沈着を伴った汗管腫の1例を報告した。自験例は通常の汗管腫とは異なった分布を示しており、発症時期も好発年齢より遅いことから二次性発症の可能性を考えた。色素変化やeccrine squamous syringometaplasia(ESS)を例にイマチニブがメラノサイトやエクリン管に及ぼす影響を示し、自験例との関与について検討した。(著者抄録)

＜症例のポイント＞初期症状として好酸球増多を伴わない四肢の腫脹を呈し、発症から前施設他科での精査を経て、当科での診断に至るまでに約4ヵ月を要した好酸球性筋膜炎(eosinophilic fasciitis、以下、EF)の1例を経験した。EFで高値となることが多いガンマグロブリン値、赤沈値が正常であったが、MRI検査で筋膜炎の所見が得られたことが診断に至るうえで有用であった。EFを疑う臨床像をみた際は、早期にMRI検査を行うことが勧められ、診断確定と早期治療開始につながると考えた。PSL治療が奏効し、アルドラーゼ値の正常化とMRI検査上の筋膜炎所見の消失が確認できた。(著者抄録)

＜文献概要＞症例のポイント　・四肢・体幹に紅斑や丘疹,結節のほか,腫瘤を認める臨床像でありながら,病理組織学的に小型の異型の乏しいリンパ球浸潤であり,古典的菌状息肉症の腫瘤期としては非特異的であり,診断に苦慮した皮膚T細胞性リンパ腫(cutaneous T-cell lymphoma:CTCL)の1例を経験した.・ステロイド外用療法,光線療法で治療を開始したが改善に乏しく,ベキサロテン内服治療により皮疹の改善を認めた.

＜症例のポイント＞増殖性天疱瘡は全天疱瘡の約2%を占める非常にまれな疾患である。尋常性天疱瘡と同様に細胞間接着因子であるデスモグレイン3(Dsg3)に対する自己抗体によって生じるが、腋窩や鼠径などの間擦部位にも皮疹を生じる。また、皮疹が増殖性変化をきたす成因はいまだ明らかになっていない。今回われわれは、肛門周囲皮膚および舌、口腔粘膜に皮疹を生じた増殖性天疱瘡の1例を経験した。その個疹の変化を経時的に記載し、組織学的所見と併せて考察を行ったので報告する。(著者抄録)

81歳,70歳,63歳の男性3例のIV期乳房外Paget病患者に対し,ドセタキセル療法を行った.1例目は原発巣の手術不能例で,鼠径,骨盤内,傍大動脈リンパ節に転移があり,放射線療法後にドセタキセル療法を6クール施行し奏効した.その6ヵ月後,腋窩に転移がみられたが,ドセタキセル療法を7クール追加し,転移巣は消失した.2例目は局所の残存病変のほかに鼠径,骨盤内,傍大動脈リンパ節に転移があり,放射線化学療法を行ったが改善せず,ドセタキセル療法に変更し,9クール施行した.完全奏効と判定し,以後再発なく2年経過している.3例目は原発巣切除から5年後に肝,脳,骨,皮膚に転移を生じた症例で,全脳照射と併用し,3クールを行い部分奏効が得られた.3例とも骨髄抑制は軽度であったが,1例目は肺炎を発症し入院加療を要した.他のレジメンと薬剤が重複せず,かつ一定の効果が得られることから,進行期乳房外Paget病に有用な薬剤であると考えた.(著者抄録)

© 2018 The Authors Vancomycin (VCM) is known to induce linear IgA bullous dermatosis (LAD). However, in contrast to conventional LAD, in which circulating IgA autoantibodies against basement membrane proteins are commonly detected, patient sera from VCM-induced LAD yields negative results in indirect immunofluorescence microscopy, and the targeted autoantigen remains undetermined. By using sera from a typical patient with VCM-induced LAD, we identified that co-incubation of sera with VCM resulted in linear IgA deposition at the basement membrane zone by indirect immunofluorescence. Patient sera reacted with the dermal side of 1 mol/L NaCl-split skin and with the recombinant noncollagenous (i.e., NC1) domain of type VII collagen by both immunoblot and ELISA in the presence of VCM. The investigation of an additional 13 patients with VCM-induced LAD showed that 10 out of the 14 sera (71.4%) reacted with the NC1 domain of type VII collagen by ELISA when spiked with VCM, whereas only 4 (28.6%) tested positive without it. The enhancement of reactivity to NC1 by VCM, as determined by optical density via ELISA, was observed in 10 out of the 14 sera (71.4%). These findings indicate that type VII collagen is a target autoantigen in VCM-induced LAD and that VCM mediates IgA autoreactivity against type VII collagen, providing an insight into mechanisms involved in drug-induced autoimmune disease.

© Fujimura et al. Antibodies against PD-1, such as nivolumab and pembrolizumab, are widely used in the treatment of various cancers including advanced melanoma. The anti- PD-1 Ab significantly prolongs survival in patients with metastatic melanoma, and its administration in combination with local or systemic therapy may also lead to improved outcomes. Although anti-PD-1 Ab-based combined therapy might be effective for the treatment of advanced melanoma, the associated risk of irAEs is an important consideration. Therefore, being able to predict irAEs is of great interest to oncologists. The purpose of this study was to evaluate the value of using serum levels of sCD163 and CXCL5 to predict irAEs in patients with advanced melanoma who were administered nivolumab. To this end, we analyzed these serum levels in 46 cases of advanced melanoma treated with nivolumab. In addition, the tumor stroma was evaluated by immunohistochemistry and immunofluorescence. We measured the serum levels of sCD163 and CXCL5 on day 0 (immediately before nivolumab administration) and day 42. The serum absolute levels of sCD163 were significantly increased in patients who developed AEs (p = 0.0018). Although there was no significant difference in serum levels of CXCL5, the absolute value of CXCL5 could at least be a supportive marker for the increased absolute levels of serum sCD163. This study suggests that sCD163 and CXCL5 may serve as possible prognostic biomarkers for irAEs in patients with advanced melanoma treated with nivolumab.

© 2017 Japanese Society for Investigative Dermatology Background: Due to resistance and immune-related adverse events (irAE) some melanoma patients require ipilimumab after nivolumab therapy. However, little is known about the result of this switching. Objective: Investigate the outcome of ipilimumab switching in Japanese patients. Methods: We retrospectively collected 60 patients who were treated with ipilimumab after nivolumab from 9 institutes in Japan. Information of the primary tumor, treatment, response, irAE), and survival was collected. Results: In our cohort, acral lentiginous and mucosal melanoma accounted for 53% of the cases. The most common reason for initiating ipilimumab was disease progression (93%). Median interval from the last nivolumab administration to first ipilimumab administration was 29 days. Only 38% of patients completed 4 injections of ipilimumab. The best overall response was 3.6%. IrAE occurred in 78% of patients and 70% of those were of grade 3/4 (G3/4) and 31% of patients experienced 2 or more irAEs. An within interval of 28 days or less between the last nivolumab administration and ipilimumab administration was correlated with the development of G3/4 pyrexia and 3 or more irAEs, but irAE occurrence did not affect survival. Multivariate analysis showed that endocrine irAE (relative risk = 0.22, P = 0.015) and skin irAE (relative risk = 2.78, P = 0.048) were significant factors associated with survival. Conclusion: In our study, the response ratio to ipilimumab after nivolumab was unsatisfactory and associated with a high frequency of severe irAEs. As there are few second-line treatment options for patients with BRAF wild-type advanced melanoma after nivolumab failure, patients should be closely monitored if ipilimumab is initiated.

66歳男。5年程前から左前頭部に腫瘤を自覚していた。2013年より、右舌癌化学療法後のPET-CTにて左前頭部皮下にfluorodeoxyglucose(以下、FDG)の軽度取り込みを認めており、2015年5月のPET-CTにてstandardized uptake valueの上昇を認めた。皮膚生検施行されたが、組織型が舌癌の扁平上皮癌とは異なるため、皮膚原発の腫瘍として当科に紹介された。病理組織学的に真皮から皮下組織、帽状腱膜にかけて好塩基性の腫瘍細胞が大小の管腔構造、篩状構造の集簇を形成しており、神経周囲への浸潤を認めた。以上の所見より、primary cutaneous adenoid cystic carcinomaと診断した。術後5ヵ月経過し、再発所見を認めていない。本疾患は神経周囲に浸潤することが多く、局所再発をきたしやすいため、広範囲切除や長期間の経過観察を要する。(著者抄録)

© 2018 Japanese Dermatological Association This was a multicenter study of rituximab, a chimeric monoclonal immunoglobulin G antibody directed against CD20, for the treatment of refractory autoimmune bullous diseases (pemphigus and pemphigoid). Ten patients (three with pemphigus vulgaris, six with pemphigus foliaceus and one with bullous pemphigoid) were treated with a single cycle of rituximab (four weekly infusions at a dose of 375 mg/m 2 of body surface area). The primary end-points were the number of serious adverse events and rate of complete remission at 40 weeks. Five patients (50%) achieved complete remission with minimal therapy (defined as no active lesions with lower doses of systemic corticosteroids compared to that with prednisolone 10 mg/day). Improvements in clinical scores (Pemphigus Disease Area Index) and decreases in autoantibody titers in the sera were observed in the four pemphigus patients who failed to achieve complete remission. This suggests that rituximab was effective in nine of 10 cases. Two serious adverse events (Pneumocystis carinii pneumonia and septic shock due to infectious arthritis) were observed and adequately treated with hospitalization. CD19-positive B lymphocytes in the peripheral blood decreased on day 29 following rituximab treatment, and remained at low levels throughout the observation period (280 days). Our results confirmed the efficacy of rituximab therapy for refractory autoimmune bullous diseases in Japan.

62歳男。約3年前に生じた陰部の紅斑を主訴に2000年10月に当科を初診。乳房外パジェット病と診断し、水平方向に3cm離して、下床は脂肪織全層で拡大切除した。組織学的に真皮内浸潤があり、CTで両鼠径部に5mm大のリンパ節腫脹を認めたが反応性腫脹と考え、病期IIとして定期的に外来で経過観察した。2007年7月に左下肢のむくみを自覚し、11月に受診。左下肢浮腫に加え、左鼠径部に径8×4cm大のドーム状に隆起する弾性硬の皮下結節を触れた。生検にて乳房外パジェット癌の転移と診断し、CTでさらに左腸骨動脈周囲、傍大動脈、左鎖骨上窩、左肺門部リンパ節に転移が確認された。国外で乳癌に対して良好な成績を示しているweekly PET療法(cisplatin、epirubicin、taxol)を適用し、計12クールを行った。左下肢の浮腫は改善し、左鼠径リンパ節は著明に縮小、他のリンパ節転移は画像上消失し、PRを得られた。治療効果も高く、期待できるレジュメと考えた。(著者抄録)

78歳女.2001年11月頃より頸部に限局した臨床的に多発するびらんで発症し,緊満性水疱で約2年後の再初診時に巨舌,全身の浮腫を認めた.落葉状天疱瘡や水疱性類天疱瘡を疑ったが,びらん部の生検から病理組織学的に真皮浅層にアミロイドの沈着があり,血液,尿検査でλ型のM蛋白を検出したこと,血清アミロイドA蛋白が高値であったことなどからALアミロイドーシスと診断した.その後腰椎,肋骨の病的骨折と浮腫のため体動が著しく制限されるようになり,浮腫に対して利尿剤の投与を行った.また,巨舌による機械的刺激が原因で舌潰瘍が多発し,食欲不振,低栄養状態になった.9月25日に尿路感染症と浮腫に伴う血管内脱水から腎機能が急激に悪化し,12月7日に腎不全で死亡した.病理解剖ではアミロイドの沈着が皮膚および舌に多量に認められ,消化管,甲状腺,肺,腎,肝,副腎,卵巣,骨幹筋の血管壁にアミロイドが沈着しており,電顕でもアミロイドと確認した

46歳男。40歳時より慢性腎不全のため血液透析を導入されていた。3ヵ月前より下肢に紫斑が出現し、半月前より下肢に有痛性紫斑が生じた。紫斑は急速に拡大し、皮膚壊死、潰瘍の二次感染による発熱と意識障害を呈し救急搬送された。皮膚生検では真皮下層〜脂肪織の血管壁に同心円状に石灰が沈着していた。血管壁は肥厚し、内腔は狭窄化していた。Calciphylaxisと診断し、炭酸ランタン、シナカルセト塩酸塩の投与に加え、チオ硫酸ナトリウム24g/日の投与を開始した。潰瘍部にはスルファジアジン銀クリームを外用し、潰瘍部の二次感染に対しメロペネムを投与した。治療開始後9週より疼痛の軽減を認め、潰瘍が上皮化し始め、退院時には潰瘍面積の半分以上が上皮化していた。