総説・解説等

＜Point＞1 心不全の管理にはBNPやエコーなどの「検査」に目が向きがちだが、病歴・身体所見は非侵襲的かつ迅速に情報を得ることができ、早期診断・治療方針決定双方の鍵となりうる。2 このなかでも血圧は治療方針決定の鍵であり、このほか起座呼吸・夜間発作性呼吸困難、さらにIII音・頸静脈怒張は診断の特異度が高い。3 急性心不全では早期診断・治療の遅れが予後と関連することが明らかとなっており、病歴・身体所見を活かし、時間軸を意識して早期の介入を行っていく必要がある。(著者抄録)

「心不全パンデミック」は医療だけでなく、社会・経済的に大きな問題となる可能性をはらんでいる。世界で有数の「超高齢化社会」である日本もその例外ではなく、今後心不全患者数が増加の一途をたどることは確実である。心不全診療のなかでも、最もコストと労力を要する分野が急性期治療であり、現在の本邦の急性心不全患者の長期予後(1年死亡率は20%前後)は海外と比較して良好であるが、現状のまま高齢化が続けば早々に予後は悪化に転ずることが予想される。心不全患者の全般的な予後を改善させるためには、抜本的な戦略が必要であり、その1つが「時間軸」に基づいた治療戦略(早期介入)の導入であると考えられている。ただし、すべての急性心不全患者が早期介入の恩恵を受けるといえば嘘であり、昨今のランダム化比較試験でも証明されている。膨れあがる心不全医療費とのバランスを図りつつ、効率的かつ効果的な医療を達成するためには、個別の病態とリスクに応じて、早期介入の恩恵を受けやすい患者に優先的にアプローチしていく姿勢が必要である。(著者抄録)

＜Key Points＞●利尿薬は心不全のうっ血症状を緩和する目的で使用する。●心不全に対する利尿薬の使用は、原則一時的な使用にとどめるべきであるが(急性非代償期)、慢性的な投与が必要な場合には必要最少量とする。●ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬(MRA)は、利尿作用よりも、心不全患者の予後改善効果を期待して、適応患者(左室駆出率低下)には投与を検討すべきである。(著者抄録)

＜Point＞・心不全の病態(うっ血と低心拍出)および治療への反応性をリアルタイムに評価し(点ではなく線で捉える)、時間軸を意識しながら治療方針を考える・入院24〜48時間において初期治療への反応性が乏しい場合には、より正確な病態把握(肺動脈カテーテル)や非薬物治療(機械的補助)を積極的に考慮する・機械的補助(IABP、ECMO、IMPELLA)を装着する場合には、その後の受け皿(補助人工心臓や移植)も考えながら、必要時は他施設と早めに連携をとる(著者抄録)

＜文献概要＞▼呼吸困難で救急外来を受診する割合は1割程度と報告され,その原因は多岐にわたる.▼呼吸不全は「動脈血中の酸素分圧が60Torr未満になる病態」と定義される.高CO2血症(PCO2≧45Torr)を伴わないI型呼吸不全と高CO2血症を伴うII型呼吸不全に大別される.▼呼吸不全の病態として,ガス交換障害(換気血流比不均等,拡散障害,右-左シャント)と換気不全(肺胞低換気)を意識しながら精査加療を進めていく.▼比較的短期間で急速に生じる急性呼吸不全は重篤な場合が多く,迅速かつ的確に病態および背景疾患を鑑別し,初期治療を可及的速やかに行う必要がある.

この半世紀の医学の進歩により,心血管疾患の治療は飛躍を遂げ,その急性期死亡は減少したが,代わって中長期的に発症してくる心不全が問題となっている.さらに,わが国では未曾有の人口高齢化によって,「心筋リモデリング(線維化)」の危険因子となる高血圧や糖尿病患者が増え,サイレントあるいは虚血と関連のない心不全を発症する患者も増加している.心不全診療に要する医療費は莫大なもので,世界的にもより効果的で効率的な心不全治療を行うことが急務であり,Stage B(無症候性左室機能障害)での予防はこれまでになく重要な位置を占めるにいたっている.(著者抄録)

心肝連関とは(心腎連関と同様に)心臓と肝臓が両方向性に影響を及ぼしあい、おのおのの臓器障害が進展していくことである。この心肝連関はあまり認識されていないが、心不全患者の評価にあたって重要なパラメーターの1つである。心不全患者において肝機能障害は、病態生理や血行動態の評価、そして予後評価において重要な役割を果たす。また、肝機能障害は低アルブミン血症や薬物代謝など、心臓へ悪影響をもたらし、結果として心不全治療を複雑にし、予後を悪化させる。とくに重症心不全診療において、肝機能障害はその治療戦略や予後に大きな影響を与える。肝機能障害を考慮したリスクモデル(患者毎の絶対リスクの評価)としてMELD-XIスコアがあり、実際に心移植の際には検討されている。(著者抄録)