高橋謙：石綿病はグローバルヘルス課題

2018/11/16

わが国では2005年にアスベスト（以下、石綿）が大きな社会問題になった。悪性中皮腫（ちゅうひしゅ）（以下、中皮腫）や肺がんなどの石綿関連疾患（以下、石綿病）にかかる人が増えていることが明らかになったためである。間もなく、わが国では石綿が全面禁止された。最近の報道としては、被害者の認定や裁判、古い建物の残存石綿に関するものがほとんどで、これに中皮腫をめぐる最新の診断や治療の話題がわずかに混じる程度である。世間の認識としては、石綿や石綿病が一部の被害者や患者の関心事、または薄れつつある社会問題として受け取られているのかもしれない。

筆者は数年来、石綿病は将来にわたるグローバルヘルス課題であるという認識の下、研究活動を続けてきた。昨今、「グローバルヘルス」はいくつかの団体や大学の研究科の名前にもつけられるようになったが、「グローバル」は多くの国や世界中の人々と関わりをもち、「ヘルス」は保健医療という意味である。従来からグローバルヘルスに近い概念として「国際保健」があるが、扱うテーマや国際連携のあり方に違いがある。風土病対策のような先進国から途上国への一方通行的な協力は国際保健、喫煙や気候変動による健康影響のような双方向的・互恵的な連携が必要となる場合にはグローバルヘルスと呼ぶのが妥当であろう。また「疾病負担（Burden of Disease）」が重要指標となるのもグローバルヘルスの特徴である。

ではなぜ石綿病がグローバルヘルス課題と言えるのか。典型的な石綿がんである中皮腫について見ると、その９割以上は石綿の曝露（ばくろ）（石綿にさらされること）によって起きることがわかっている。つまり石綿曝露がなければほとんど起きない（ただし石綿曝露があっても起きるとは限らない）。石綿はこれまで安価で入手しやすい工業原料としてほとんどの国で使われたことがあり、中皮腫は診断が難しいにもかかわらず、世界の半数の国で報告されている。最新の研究は中皮腫、石綿肺がん、石綿じん肺などを合わせ、石綿の職業曝露が原因で毎年22万人以上が死亡すると推定している。世界保健機関（ＷＨＯ）は各国が石綿使用をやめることで石綿病を根絶すべきだと警告しているが、石綿を全面禁止した国は約60にとどまっている。

石綿病の大きな特徴は、人が石綿に曝露してから病気が現れるまでの時間（いわゆる潜伏期間）が非常に長いことである。中皮腫では30年から50年を要する。国レベルのマクロデータを分析すると、石綿使用量の曲線（第１相）に数十年遅れて必ず中皮腫の流行曲線（第２相）が出現する。ほとんどの先進国で第１相は工業化の進展とともに曲線が上昇した後に減少するが、これを追うようにして第２相の曲線が第１相と相似形的に描かれる。ただし、現時点で石綿病の流行が明確な減少に転じたのは、石綿の削減や禁止が早かった一部の先進国（米国やスウェーデンなど）に限られている。石綿使用からの脱却が遅れた先進国では石綿病の流行は未だ上昇局面にある。残念ながら日本は後者のグループに属する。

他方、途上国の多くは工業化の過程で石綿使用を未だに続けている。ここでの石綿使用とは、石綿採掘のほか石綿原料から建材などの石綿含有製品（以下、石綿製品）を製造する場合と石綿製品を消費するだけの場合がある。石綿使用は前世紀初頭に始まったが、2015年時点でなお５カ国が石綿採掘を行い、約30の途上国が石綿製品を製造している。石綿製品を消費する国（石綿の非禁止国）は途上国を中心に百近い。こうした途上国では石綿病の診断や報告はあっても極めて少ないから、石綿禁止の機運は高まらない。その結果、石綿病の疾病負担が顕在化した先進国で石綿が禁止または大幅削減される一方で、石綿病の疾病負担が顕在化していない途上国で石綿使用が続くという「乖離」が生じている。

中皮腫・石綿肺がん・石綿じん肺が主要な石綿病であるという幅広いコンセンサスがあるが、その他の疾病については国によって補償に関する法制度の違いが反映している。例えばわが国では、この三疾病以外に良性石綿胸水（きょうすい）とびまん性胸膜肥厚（ひこう）が「石綿との関連が明らかな疾病」として扱われる。またＷＨＯは最近、膨大な文献レビューを基に、喉頭と卵巣のがんも石綿曝露によって起きることの証拠が十分であり、咽頭と胃のがんについても石綿曝露との関連が認められると結論づけている。当初、たばこ病として肺がんが俎上に載り、後に様々ながんやがん以外の疾病についても喫煙との関連が確認されていったように、今後、石綿病の概念が拡がる可能性がある。

因果関係の評価とは別に、臨床の場面では正確かつ効果的な診断と治療が行われなくてはならない。特に治療が困難で予後が極めて悪い中皮腫の臨床成績の向上は喫緊の課題である。なお中皮腫の８割は胸膜、２割弱が腹膜、稀に心膜や精巣鞘膜（しょうまく）に起きるが、あいにく自覚症状が現れる以前に画像やマーカーによってこのがんを早期発見する技術は確立されていない。胸膜中皮腫では胸水を伴うことが多いため胸痛・息切れ・体重減少が主症状となり、ＣＴなどで胸膜の肥厚が確認できる。胸水中の細胞や外科的に採取した組織を免疫組織化学的に評価することで診断が確定する。なお、問診で過去の石綿曝露を確認することは、中皮腫診断の助けになるだけでなく補償や救済のためにも必須である。

中皮腫患者の治療として、内科的には抗がん剤であるペメトレキセドとシスプラチンの併用療法が標準である。外科的には胸膜切除剝皮術と呼ばれる正常肺を残す方法と、胸膜と肺を合わせて摘出する方法がとられてきたが、後者は患者の負担も大きく大規模な臨床試験の成績も悪かったことから、あまり推奨されなくなっている。放射線治療の役割は、手術との組み合わせや再発防止などの目的に限定される。最新の方向として、キイトルーダなどの免疫チェックポイント阻害剤を使う免疫療法が脚光を浴びているが標準ではなく、今後の臨床試験の成績が待たれる。全身状態の悪い患者では、疼痛と息切れに対する緩和治療が中心になる。診断後１年未満で亡くなる患者が多く、患者および家族への支援体制は欠かせない。

石綿病を根絶するには石綿禁止を世界に広く普及させるのはもちろん、禁止後にも残存石綿の処理、新規曝露の防止、曝露した人の追跡などの公衆衛生対策、さらに石綿病に対する診断・治療・リハビリなどの臨床医学対策をとる必要がある（ＷＨＯ）。その客観的根拠を得るため、裾野の広い科学研究が求められている。フィールドで行う調査研究は有効な公衆衛生対策を樹立するため、また実験室で行う石綿病のメカニズム研究は診断技術を高めたり治療薬を開発したりするための礎となる。かつて筆者は石綿と石綿病をテーマに大型の科学研究費に応募した際、審査員から「そのようなテーマは科学研究に馴染まない」と言われ落胆した（不採択になった）経験がある。日本で石綿病の研究に特化するのは難しいと認識する場面であった。

ここで筆者が拠点としているオーストラリア（以下、豪州）と日本の状況を対比してみたい。中皮腫の死亡数は豪州が日本の半分以下だが、人口と年齢構成を考慮した調整死亡率では豪州が日本の４倍高い。また前述のように日本の中皮腫の流行曲線は上昇局面にあるが、豪州はピークを迎えている。豪州では、日本のように石綿病が社会問題として短期間に表面化することはなかったが、社会的関心は高いまま続いている。世界で唯一の残存石綿対策を専門にする連邦政府機関として「石綿安全根絶庁」が存在するし、石綿病の課題について社会的立場やイデオロギーとは関わりなく、社会各層が協力し合っている。ちなみに筆者の研究所も、州政府・労組・使用者（企業）・大学・医療・ＮＰＯの各代表が理事会を構成し、市民や地域に密着した活動に力を入れている。

石綿と石綿病をテーマに国際協力を行う上で日本も多くの長所を有している。途上国は石綿製品の製造や使用を続けているため、完全禁止を達成するまでの移行期間が必要である。その間に優先すべきは曝露の最小化であるから法規準拠に優れ、トップダウン式の行政制度をもつわが国の仕組みは途上国から見て学びやすい。また先進国の中では日本が石綿の使用削減と禁止が遅れた（日本にとって不幸なことであった）ため、やはり途上国から見て学びやすい。もちろん日本の公衆衛生と臨床医学の水準は高い。また何と言っても、石綿に依存する途上国はアジアに集中しており、日本が近接している。

グローバルヘルスの本質は双方向的・互恵的連携の必要性にあることは前述した。技術や経験を受け取る受益国の側に最大の恩恵があるのは当然として、こと石綿と石綿病については供与国の側にも多くのメリットがある。途上国が石綿製品を製造・使用しなくなれば、禁止国へ違法に輸出する事態（日豪で最近問題になっている）を防げるし、非禁止国に在住または渡航する邦人の曝露も防げる。また残存石綿の撤去処理や石綿代替化の用途は社会の隅々に及ぶため、経済効果が大きく供与国も恩恵に浴すことができる。さらに石綿病への対処は公衆衛生から医療全般が関与するため、技術援助を行う供与国の地位（いわゆるソフトパワー）の向上も期待できる。 石綿に依存する現状から脱却するには、様々な分野での構造転換を必要とし痛みを伴う。陳腐化した技術や制度の更新、雇用の転換もまた然りである。だが、日豪はじめ石綿禁止国はそうした障碍を乗り越えることでしか石綿病の根絶はないと決断してきた。そこには貴重な経験の蓄積と技術の裏づけがあり、これらを非禁止国で双方向的・互恵的に活かしていくことが世界に求められている。石綿病が将来にわたるグローバルヘルス課題と考える理由はここにある。