【特集：「在宅ケア」を考える】「平穏死」を迎える場を考える

2019/12/05

私は約半世紀外科医として人間の身体の部品修理をしてきました。自分が還暦を迎える頃から、老衰の果てに必ず来る死について考えるようになりました。命を助けなければならないと頑張ってきたのですが、ガンの告知を避けたり、高齢の患者さんへの医療がかえって死を早めたりすると、医師として、人間として、これでよいのかと思うようになりました。そこでさらに老衰の世界はどうなっているか知りたいと思って、70歳の時に特別養護老人ホーム（以下特養と略す）の常勤医になりました。２、３年居れば実状がわかるだろう、その時はまた病院医療の世界に戻ればと考えていましたが、まもなく丸14年が過ぎようとしています。なぜこんなに長居したのかというと、ここに、もう１つの医療を見たからです。

我々はいつまでも生きることはできません。いずれ最期を迎えます。昔の人は年寄りを最期までそばで看ていました。自然死とはどんなものか実感できました。しかし今、日本は国民皆保険で、私が行った終の住処の特養でも、無理やり食べさせて誤嚥させて死にそうになると病院に送ります。だからほとんどの人は自然死を知る機会がないのです。ご家族の中からこれはおかしいと声が出ました。病院から転身して来た私も同じ考えでしたので、何も医療をしない自然死を看て、その平穏な最期の様子に感激しました。私だけではありません、他の職種の職員も皆同じ思いになりました。それが「平穏死」でした。

しかし超高齢化社会になった我が国で病院死が８割近いという現実は、自然死がほとんどないということです。人々が最期まで医療を受けながら亡くなっているのです。日本では自裁は許されていません。『国民の道徳』を著した西部邁さんは、人生最終章が迫って多摩川に入水自殺しました。「おしん」の作者橋田壽賀子さんは３年前に『文藝春秋』に、日本では最期になると延命医療を強制されるので安楽死ができるスイスに行きたい、と書いたら世間が騒ぎました。医療技術の進歩によって治る病が増えているものの、溢れる情報の中には誤解を呼ぶものが少なくありません。老衰や認知症による死への恐怖は逆に異常なまでに膨らんでいます。言わば我々は〝死に場所難民〟です。

本来老いは、死を含めた人生の連続する時間軸上にある生活の終章です。我が国では終末期に入って要介護となった時点から、それまで連綿と続いていた生活を突然その時間軸から切り離して、やむなく病院で最期を迎えさせるケースが少なくありません。老化を重積する病態と捉えて治療の対象にする医療は、人生の終わりに近づいた高齢者に無理で無駄な苦痛を強いています。終の住処と呼称される特養であっても、いよいよ最期になると家族の希望や施設側の判断で病院に送ります。高齢者の誤嚥性肺炎を病院で治せても、衰えた嚥下機能を若い時の状態に戻すことはできません。老衰死も同様に異常ではなく自然の帰結なのです。近年高齢者に対する過剰な投薬、検査が、ようやく問題視されてきました。

病院でただ延命を願って最期まで水分や栄養を補給しても、体はそれを処理できません。実際に介護の場で食べていても、老衰の身体が死への準備態勢に入ると、それが身につかず痩せ細って来ます。その時が来ると自然に死に向かうのです。それなのに死を前にすると人間の心は様々に揺れます。このまま何も医療をしないでよいのか、医療でまだ生かせられるのではないかと思います。

この世では突然想定外のことが起きます。今日にも我々の足元で直下型の地震が起きるかもしれません。三陸海岸では地震に続いて川の水が引くと、津波が来ることを土地の人たちは先祖から伝え聞いて知っていました。すぐ裏山にかけ登れば助かったのに、幼稚園に行った娘を、家にいる老いた親を迎えに行って津波にのまれて亡くなった人が沢山ありました。逃げ出せば何人かは助かったかもしれないのに逃げなかったのです。この人間の異常なまでに崇高な、しかし結果的には不合理な行動を、心理学では「正常性バイアス」と言うそうです。この損得を超えた人間の行動、思い、人間愛、これも人間です。これは哲学、宗教の世界です。

仏教は根源的思考と言われ、ものの背後に宿される意味を感得する見方です。「老病死」、これを自分の受けるべき定めと受け止めると自（おの）ずとあるがままの知恵に導かれます。

「自（おの）ずから然り」、すなわち東洋的概念「自然」の生き方です。これに対して西洋的概念「Nature」は、それを支配する対象とみなします。医療は人間の一生のためになってこそ意味があります。西洋医学では身体の疾患を支配、整備する対象とみなします。したがって要素還元型に分析治療します。

かつて我々は短命でした。結核で夭折する時代がありました。人生のまだ先があるなら１回しかない人生、頑張らなければなりません。ストレプトマイシン、カナマイシンの出現、医療の進歩のおかげで、我々は長生きできる時代になりました。しかし我々人間は生き物です。いずれ最期が訪れます。介護施設は最早や身体の問題に介入支配する場ではありません。人生最終章の人の心を支える場です。生き方が問われます。

我々は先祖から親に、親から自分に、自分から子に孫に、命のバトンを繋いでいます。その１コマは精々100年の人生です。今や我々の周りには人生最終章の人が溢れています。親の急変に狼狽（うろた）えた家族は救急車を呼びます。方々で救急車の音が聞こえます。救急隊員は「またこのお婆さんを運ぶのか、この前も運んだがこの人のためになっているのか？」と思います。救急外来に着くと家族は延命処置を断る場合が増えています。

核家族化した現代では数少ないご家族が、認知症の親や連れ合いを24時間介護することは、精神的にも体力的にも限界が来ます。介護施設では多職種の職員が時間交代で介護しますから仕事が続けられます。社会として助けなければならないのです。

ところが、いつ急変するかわからない状況の高齢者を預かっている多くの介護現場で、常勤医がいないと職員は医療側の援助がない状態での対応を迫られます。家族の中には本人のためになるのか疑わしい場合でも医療施設への搬送を要求する人がいます。介護士不足でも介護施設の責任者は施設の機能を守らなければなりません。

誰しも人生の終焉が近づけば介護施設の世話にならなければならないのです。そこは入所者とそれを支える職員の心の広場です。職員が働き甲斐を持って働けるかどうかが鍵を握っています。老いて人生の最終章に向かう人の心をどう支えるかが問題なのです。そもそも医療が上で、介護が一段下のように思われていたのは、人間とは何か、人間の一生とは何かを忘れていた我々自身の生き方の問題だったのです。

約20年前、我が国に介護保険制度が定められました（介護保険法制定　平成９年12月17日　法律第123号）。

特養に常勤医を置いた場合、介護保険上加算が付きます。入所者１人当り１日25単位です。しかし全国に9,700もある特養のうち、常勤医を置いている施設はわずか１％にしか過ぎません。理由は介護施設に医師を常勤させる意義が認められていないからです。制度上特養に常勤医師を置く役割が特定されていないのです。

介護保険の定義では「入所者に対する健康管理及び療養上の指導」を担う者とありますが、これは医療機関から派遣される配置医も同じで、両者の役割が区別されていません。しかし現場での両者の役割は大いに違っています。医療機関からの配置医は、２週間に一度介護施設を訪問して看護師から病状を聞いて薬を処方したり、検査をオーダーして帰ります。短い滞在で当面の医療処置をオーダーすることに関心が集中し、入所者の人生における医療の意味は二の次になります。

一方、特養の常勤医は入所者の人生を看ています。終焉の時が近づいて来たらわかります。他の職員、ご家族も入所者の人生に伴走していますから、常勤の医師を交えてこの際医療を継続するかどうかを検討できます。

介護施設に常勤医を置いているところが少ないもう１つの理由は、入所者数に比例する加算額では特養の規模が小さいと常勤医を置きたくとも、医師に回せる給与が確保できないという問題があります。この給与額の問題は、常勤医が複数の特養を兼任できれば解消できます。フランスにある「コーディネート医師制度^＊1」がそれです。フランスでは医師が複数の介護現場を担当しています。その上常勤医が、医療機関から来る配置医の医療の必要性を吟味し、余計な医療の差し控えを示唆、助言します。

我が国にも既に常勤医を配置している特養があります。社会福祉法人世田谷区社会福祉事業団が経営している世田谷区立特養「芦花（ろか）ホーム」、加えてもう１つの区立特養「上北沢ホーム」が例に挙げられます。同じ経営体の複数の特養に常勤医が居ますから、お互いに連携して入所者個々の意向や状態を看て、医療・介護両面から業務を評価することが可能となります。医師の休暇時は病院からの配置医も連携してお互いの業務をカバーし合えます。医師の誰かが常に関与してくれますから、職員たちは安心して働けます。スタッフの不安や矛盾がその都度解消され、目標を共有し、やりがいが醸成され、介護職員の定着率が維持されます。看取りについても、ご本人ご家族の希望があれば特養で最期を迎えることができます。そこでは人間性と組織の生産性においてケアが成果を上げています。

しかし、ここに来て浮上して来た問題は、医療と介護の連携ができていないわが国の現実です。介護施設に医師を二重に関与させるのは無駄だ、非効率だ、常勤医だけでよい、いや医療機関からの配置医だけでよいと意見は真っ二つに分かれています。医療保険ができてほぼ半世紀遅れて介護保険ができました。かつては介護の必要性が意図的に回避された可能性があります。事実、介護の重要性の認識が遅れています。

私は医療と介護両方の場を通って来ました。そして思うことは、人間の一生、特にその終わる場のあり方です。そこでは人間としてどうあるべきかが問われます。

老衰は自然の摂理、受け入れるしかないのです。人間の考えた科学で無理に自然に逆らうと苦しい最期を迎えねばなりません。超高齢社会の今日、目指すべきは、人々が幸せな最終章を迎えることです。もともと医療と介護は、人の１回しかない人生の役に立ってこそ意義があるのです。それには医療と介護が単に連携し合うかどうかではなく、両者が一体となって人の一生を支え合う機構を立ち上げるべきではないでしょうか。

我々も自然の一部です。自然の摂理に従って、みんなで支え合って、ああこれで良かったと思ってそれぞれ自分の人生を平穏に終えたいものです。

〈注〉

＊１

カンディダ・デルマス、「フランスの介護施設におけるケア」（『生存科学叢書 ユマニチュードを語る』、2016）より