【特集：防災とコミュニケーション】山崎　元靖：「防ぎえた災害死」の意味とは？──能登半島地震における避難調整の経験を通して

2024/12/04

「防ぎえた災害死」という言葉をご存知でしょうか？　この言葉の意味を、時代による変遷も含めて理解することは、きっと現代の本邦の災害医療を理解する一助になるはずですので、その意味について述べてみたいと思います。

「防ぎえた災害死」とは、「平時の救急医療が提供されていれば救命の可能性があった災害死」と定義され、阪神・淡路大震災の6,434名の死亡者のうち、約500名（約7.8％）が初期救急医療の遅れによる「防ぎえた災害死」の可能性があったと報告されたことから、以来「防ぎえた災害死」を防ぐことが、本邦の災害医療の最大の目標にされるようになりました。

阪神・淡路大震災では、発災直後に被災地内の医療機関の機能が大幅に低下する一方、発災直後に被災地外から被災地内に進入し救護をする医療チームの不足、重症患者の被災地外への搬送手段の欠如、情報共有手段の未整備などが指摘されました。これらを教訓として、災害拠点病院、DMAT（Disaster Medical Assistance Team：災害派遣医療チーム）、広域医療搬送、EMIS（Emergency Medical Information System：広域災害救急医療情報システム）など、現在の災害医療の骨格となるシステムが整備されていきました。まさに阪神・淡路大震災から、本邦の近代災害医療の歴史がはじまったと言うことができると思います。

いわゆる「72時間の救命の壁」という概念が生まれたのも阪神・淡路大震災でした。救出者のうち生存者が占める割合が、発災初日が74.9％（518／692）、翌日は24.2％（195／806）、翌々日は15.1％（133／883）と急速に低下し、4日目には5.4％（26／484）となったことが報告され、「72時間の壁」を突破するための迅速な救助・救急の重要性が共通認識となっていきました。

また死亡原因は倒壊家屋等による窒息・圧死などが77％、火災等による焼死・熱傷が9％と、外傷関連による死亡、いわゆる「災害直接死」が大半を占めたことも、「災害医療≒発災直後の救急医療」という認識が広まった一因でしょう。なお、私が塾医学部を卒業したのは、まさに阪神・淡路大震災が発生した平成7年であり、救急医の道を進んだきっかけでもありました。

実は「防ぎえた災害死」という概念は、平時の重症外傷患者に対する「防ぎえた外傷死」にルーツがあります。受傷後に適切な診療を受けられなかったり、標準的な手技が施されたりしていれば死亡せずにすんだと考えられる症例を意味します。一般的には患者の年齢、初診時の意識状態や血圧・脈拍、画像診断や手術によって得られる身体の損傷程度等を用いて予測生存率（Ps： Probability of survival）を算出（TRISS 法）し、Ps≧0.5にもかかわらず死亡した症例が、まずは「予測外死亡： Unexpected Death」とされます。さらに複数の第三者の立場にある外傷専門医によるPeer Reviewを経て、「防ぎえた外傷死」であったかどうかが判定され、「防ぎえた外傷死」を防ぐための様々な策を講じることで、医療の質の向上に役立てられます。

この概念は米国で先行して普及したものですが、本邦で注目されるようになったのは平成13年の厚生労働科学研究に端を発します。全国の救命救急センターへのアンケート調査が行われ、来院時心肺停止例を除く1年間の外傷死亡例のうち、なんと38.6％が「防ぎえた可能性が高い外傷死」と判定されました。これは米国の30年前とほぼ同等の状況であること、さらに国内での著しい地域間格差や施設間格差も指摘されました。この調査結果は、本邦で最高水準の救急医療を提供するとされている救命救急センター（いわゆる3次救急病院）のみを対象としていたことからも、本邦の救急医療関係者にとっては衝撃的な数字でした。

この結果を受け、JATEC（Japan Advanced Trauma Evaluation and Care）、JPTEC（Japan Prehospital Trauma Evaluation and Care）等の標準的な初期外傷診療・救護の研修制度や、ドクターヘリ事業等の救急搬送手段が全国に整備され普及していくことになりました。特にドクターヘリ事業は令和6年現在、47都道府県で57機が運用されるまでになり、能登半島地震をはじめ災害時にも重要な患者搬送手段として活用されるようになっています。また一部の地域では独自の対策もされるようになり、例えば横浜市では、市内の9カ所の救命救急センターのうち、診療拠点として重症外傷患者の救急搬送や外傷対応医師を集約化させた2カ所（済生会横浜市東部病院、横浜市立大学附属市民総合医療センター）を、平成26年に「横浜市重症外傷センター」に指定しています。「防ぎえた外傷死」の減少に一定の効果があったとの検証報告も令和4年にされています。

私は、済生会横浜市東部病院に在職中、横浜市重症外傷センター長の任にもありましたが、“Trauma is neglected disease of modern society” という言葉で象徴されるように、重症外傷を「不慮の事故」として片づけるのではなく「地域で一定の確率で必ず発生する疾病」として再認識し、地域全体のシステムを構築して対応することの重要性を実体験として痛感しました。このような考えは、前述の「防ぎえた災害死」を防ぐこと、つまり「発災直後の外傷患者を救急医療によって救う」ということと親和性が高く「災害医療≒救急医療」という認識が、本邦の関係者の底流として存在しているとも言えます。

しかし、一方で、災害時に命を救うことは、今では必ずしも発災初期の救急医療だけの問題ではなくなっています。特に、東日本大震災での死者は、津波による溺死が圧倒的に多く、津波を逃れた者は負傷をしていないケースも多かったために「発災直後の負傷者を救急医療によって救う」という、それまでの常とう手段が通じない災害でした。さらに高齢化が進んだ地域であったために、避難生活によって健康を維持することが難しくなり、肺炎などの疾病を発症する被災者が多いことが特徴的でした。

しかし、そのような状況でも「防ぎえた災害死」はやはり存在しました。岩手県内沿岸部の15病院で、発災後の20日間で死亡した153人の死因を調査した岩手医科大学の報告によると、63人（41.2％）は災害に起因する死亡であり、うち28名（18.3％）は「防ぎえた災害死の可能性がある」とされ、原因は生活環境の悪化、病院機能の低下、情報共有機能の破綻、早期医療介入の遅れ等と分析されています。

つまり急性期の救急医療や外科的治療というよりは、慢性疾患の治療継続困難、薬剤不足、感染症などに対応する慢性期医療や内科的治療がクローズアップされ、その結果、発災直後から慢性期に至るまで地域全体を俯瞰し、様々な組織や医療チームを横断してコーディネートする人材育成やネットワーク形成が「防ぎえた災害死」を防ぐためにも重要であると認識されるようになったのです。このように東日本大震災をきっかけに「防ぎえた災害死」の原因として、家屋倒壊による負傷のような「直接死」以外に、「災害関連死」が注目されるようになりました。その後の熊本地震では、直接死が50人である一方、関連死が200人以上とされたことから、現在は、より一層「災害関連死」が注目され、これを防ぐことが「防ぎえた災害死」を防ぐことにも通じると認識されるようになっています。

また東日本大震災では、沿岸部の病院が甚大な被害を受けたために診療継続不能となり、入院患者全員を内陸部に移動させる「病院避難」という事態も頻発しました。そのなかで、福島第一原発から約4.5kmに立地し、入院患者全員を避難させざるをえなくなった双葉病院について触れたいと思います。関連施設の入所者も含めて約400人の入院患者・入所者がバスで避難しましたが、この移動途中や移動直後に約50人の方が亡くなられるという大変痛ましい事態となりました。当然ではありますが、放射線被ばくによって亡くなられたわけではありません。このような避難行動に伴う死亡は「災害関連死」であり、さらに「防ぎえた災害死」ではなかったのか？　という思いは、多くの災害医療関係者の胸に共通するものでしょう。

もとより医療やケアの継続が必要な方が、大型バスで長距離を集団移動すること自体に大きなリスクを伴いますし、地震や津波、原発事故の直後は極度の混乱状態にあります。災害の最中、医療やケアを中断させずに、多数の患者を安全に長距離搬送することは、至難の業とも言えます。しかし、この痛恨の経験を経て、DMATやDPAT（Disaster Psychiatric Assistance Team ：災害派遣精神医療チーム）を中心として、医療やケアを継続しながら、多数の患者を長距離搬送する体制が強化された結果、その後の熊本地震（11病院の1,459人を搬送）や、令和元年房総半島台風（1病院の99人を県内外20病院に搬送）では、搬送に伴う死者は発生していません。

そして、このような活動はコロナ禍でも繰り返されました。例えば、私自身もDMAT隊員として搬送等の任にあたった令和2年のダイヤモンドプリンセス号対応では、769人ものCOVID-19陽性者等が、北は宮城県から西は大阪府までの16都府県に分散して長距離搬送され、各地の病院等に入院しましたが、これもDMATを中心とした災害医療の経験が活かされたからこそ可能となったものと言えるでしょう。

阪神・淡路大震災の当初は圧挫症候群（クラッシュシンドローム）などの外傷患者の緊急治療のための移動を念頭に置いていた被災地外への患者搬送ですが、今ではこのように発災前から施されている医療やケアの継続を目的とするような慢性期的な視点も加わるようになっています。

令和6年1月、私はDMAT隊員として石川県庁の保健医療福祉調整本部内で、被災地内の高齢福祉施設の入所者が、被害が甚大な奥能登地域から金沢市以南の地域へ、あるいは富山、福井、愛知等の県外へ避難する調整実務を担当していました。そこで能登半島地震での対応について、改めて振り返ってみたいと思います。

断水が長期化することが確定的となり、厳冬期を迎え、医療介護人材の確保も困難を極めていた1月の時点では、多くの病院や社会福祉施設が入院患者、入所者を金沢市以南や県外に搬送せざるをえない状況に追い込まれていました。その数は日本災害医学会によると入院患者は915人、入所者は701人に及び、それ以外に自力で移動したケースも含めれば約2,000人になると考えられます。あまりに多くの避難者が同時に入院・入所したため、金沢市近辺の病院や福祉施設が満床となり、金沢市の救急医療がひっ迫する事態も発生しましたが、行政機関やDMAT、自衛隊、ドクターヘリ、ケアマネジャー等との連携を駆使して概ね搬送自体は安全に遂行することができました。その意味では「防ぎえた災害死」を防ぎ、「災害関連死」を減少させたと言うことはできるのでしょう。

しかし、日本災害医学会の報告によりますと、半年後の令和6年6月4日時点で、被災地の社会福祉施設から愛知県に搬送された68人中、石川県に戻れた方は僅かに5人に過ぎません。51人は愛知県内で入院（所）中であり、他県へ転院（所）した方が4人、そして愛知県で既に亡くなられた方が8人もいらっしゃいます。

「災害関連死」を回避するために、遠方に搬送せざるをえなかった状況ではありましたし、搬送された方々には超高齢者が多く含まれています。しかし、この結果を真摯に受け止めると、自分が石川県庁内で調整したことが、果たして本当に被災者の方々の幸福に寄与していたのだろうか、何が正解だったのかと深く考え直さないわけにはいかなくなります。もしかすると「災害関連死」や「防ぎえた災害死」のリスクを容認してでも、地元の被災地に残り続けるという選択肢を優先すべきではなかったのか？　言い換えると「災害死を防ぐ」ということよりも大切にすべきことがあったのではないか？　という疑問が、多数の被災者の長距離搬送の調整に関与した自分自身の心に重くのしかかってきます。

今、厚生労働省により「人生の最終段階における医療・ケアのプロセスに関するガイドライン」が提唱され、人生の最終段階において受ける医療やケアについては、本人の意思決定を基本としたうえで、家族等や医療・ケアチームが事前に本人と繰り返し話し合うことが推奨されています。このように話し合う場やプロセスをAdvance Care Planning（人生会議）と呼び、普及を呼びかけていますが、意思決定の方法として、一方的に本人だけ、家族だけ、あるいは医療・ケアチームだけの考えに偏ることなく、一緒になって話し合いながら考えていくShared Decision Making（SDM：共同意思決定）という手法が勧められています。

従来、このような話は、がん患者のみを対象とし、また死の時期を明確に捉えることができる終末期に限られる傾向にありました。しかし、今ではがん患者でなくても、また明確な終末期を認識する場面だけでなく、普段の生活の場からも話し合うべきとされ、さらに本人の意思は変わりうるものと考え、常にその都度、話し合い、考え直すことが求められています。

実際、平成26年には、日本救急医学会、日本集中治療医学会、日本循環器学会が「救急・集中治療における終末期医療に関するガイドライン ～3学会からの提言～」を提唱しています。救急患者や心臓病患者を対象としたものであり、さらに令和7年には日本緩和医療学会も加わった4学会合同ガイドラインへの改訂が予定されています。一般的には「救急患者は、まず全力で救命するべき」という考えがあると思いますが、一方で単に「命を救う」ことよりも優先すべきことが救急医療の世界にも存在しているということが言えるのかもしれません。

そういう意味では、災害時の医療にも同様な価値観が発生することもあり得るのではないでしょうか。もちろん、可能な限り「直接死」は避けるべきですし、「災害関連死」も含めた「防ぎえた災害死」を防ぐことが重要であることには変わりがありません。しかし「災害死を防ぐ」ことが、全てにおいて最優先されるべきなのかどうか、それは被災者自身の人生に寄り添い、紐解かないと分からないことなのかもしれません。

そのためにも、普段からどのような人生の価値観を持っているのか？　人生の最終段階で自分が優先したいことは何なのか？　普段の生活の場でも、救急や災害が発生した場合でも、その都度話し合い、本人の幸せを探求するようなコミュニケーションが、あらゆる立場の人に求められるようになっていくのではないでしょうか。