【特集：コロナ後の医療政策】印南一路：コロナ後の医療政策に必要なもの

2023/07/05

新型コロナ（COVID-19）の流行が始まって3年半近く経ち、5月8日に新型コロナの感染症法上の位置づけが季節性インフルエンザなどと同じ「5類」に移行した。事実上の終息である。この間、水際対策、まん延防止措置、補助金の交付などの政策が実施され、その経験を生かして感染症法、新型インフルエンザ等特別措置法が改正された。また、コロナ禍での診療所の対応に対する批判が起きたことから、かかりつけ医に関する制度・整備が課題となり、医療機関による自己申告制度の創設等、一定の法改正が行われた。その他オンライン診療・オンライン服薬指導も部分的に解禁された。さらに、都道府県が策定する第8次医療計画に感染症対策を盛り込むべく議論中である。このように、制度改革は既に一定程度なされている。本稿では、さらに何が必要かを考えてみたい。

医療は、国民の命と健康に直結する。その医療の提供制度や保険制度は、明治以来の長い歴史の中で形成され、現在に至っている。新興感染症の世界的流行は、感染症対策という統一的な視点に基づいて、各国の保健・医療提供の国際比較を可能にし、彼我の対応の違いを考える過程で、日本の医療制度の構造的問題が再認識されることになった。

戦後、感染症対策は極めて重要な課題であったが、保健所制度のおかげで肺結核等の感染症は、かなりの程度抑制された。一方で、経済成長、人口増加・高齢化を背景に、疾病構造が感染症から生活習慣病に転換したことを受け、感染症対策の柱である保健所の施設数・職員数・国庫負担とも近時削減されてきた。医療機関についても、新型コロナのような第2類感染症に対応できる（公立・公的）病院数、感染症病床数は削減され、感染症に対応可能な医師、看護師等の養成（医学教育・研修）も不足していた。医療機関から見れば、感染症対策は保健所の仕事で、自分たちの領分ではないという意識もあったであろう。

日本はかつてワクチン開発先進国であったが、1970年代以降、相次ぐ予防接種禍の集団訴訟で国が敗訴し、ワクチン政策に及び腰になった。ワクチンは、工場を作れば、維持のための補助金が必要になる。企業もワクチン事業から撤退し、その結果、人材・ノウハウが失われた。ワクチンを国家安全保障の1つとみて、継続的な支援を行ってきた米国との差は大きかった。

新型コロナ以前にも重症急性呼吸器症候群（SARS）（2002年）、中東呼吸器症候群（MERS）（2012年）等の流行があったが、日本では真剣な対策がとられることはなかった。そこに、新型コロナの大規模な流行が襲ったわけである。

感染症対策の要である保健所や感染症病院が不足していれば、一般の医療機関が対応することになるが、日本の医療提供体制には即応できない構造的な問題があった。

第1は、人口当たりの医師数・看護師数等は国際的な水準でも、病院の規模が小さく中小病院が大勢を占める中では、病院の対応可能性がもともと小さかったことである。加えて、病床数が極めて多いため、入院患者1人に対するケアが手薄い（低密度医療）体制であったことがあげられる。人手のかかる新型コロナ重症患者の急増に対し病床を確保しようとすると、他の病床を維持する人手が不足する。総病床数が多いのに医療（病床）がひっ迫した理由はここにある。

第2は、日本の病院の8割は民間なので、国や自治体は、病院に対し協力要請はできても、直接的な命令を下せなかったことである。新型コロナ罹患者数、重症患者数とも地域性が大きく、ある県では病床がひっ迫しても、隣接県ではそうでもないという状態が存在したが、都道府県を超えた病床、人材の融通を図ろうとしても、調整に手間取った。軽症から重症の患者まで、適切な医療を提供するには、病院間、病院福祉施設間、都道府県間の病床・人材のダイナミックな融通が不可欠である。だが日本の国や自治体には、それらを調整する強い法的権限がなかった。

感染症対策の要である保健所はその役割が見直される。都道府県は「予防計画」、保健所は「健康危機対処計画（仮称）」を策定し、予算と人員（保健師ならびにIHEATと呼ばれる専門家・支援協力者）を中心とする機能強化が図られる。都道府県が作成する第8次医療計画（2024～29年度）では、従来の5疾病5事業に加え、新興感染症対策が第6の事業として加わり、外来機能の分化、病床の機能分化・病床削減を図る地域医療構想も検討される。

コロナ禍発生以前には十分機能していなかったオンライン診療・服薬指導は、新型コロナ対策の特例措置で一応前進した。抗体検査キットの一般薬局販売については、規制改革推進会議が業界団体の反対を押し切って実現した。発熱外来の拒否、重症患者の放置については、かかりつけ医の制度・整備の議論が行われ、不十分ながらも強化が図られる。

医療制度上の対応は、以上のように一定程度の成果を上げている。一方で、平時の医療体制の問題を含め、より根本的な原因も明らかになってきた。デジタルトランスフォーメーション（DX）の遅れと国の関与の不足である。これらはともに、行き過ぎた地方分権、過剰な個人情報保護と過度のリスク回避志向とが相互に絡み合って生じているとも言える。結論を先に言えば、新興感染症対策についても、平時の医療提供体制の改革でも、国の関与を強化して、都道府県を越えた業務の統一性を高め、対応力をデジタル時代にふさわしいものに再構築する必要がある。

まず、コロナ禍で明らかになった最大の課題は、日本全体のDX化の遅れである。コロナ陽性患者の行動把握から始まり、地方自治体・保健所・病院間の情報共有化・連携、緊急経済対策としての特別定額給付金の給付手続に至るまで、アナログ手続きによる遅延・不効率・不正確が目立った。

先進的な取り組みは広がっている。山口県は、流行当初（2020年1月）から第4波（2021年4月～6月）までは、状況把握は壁に貼った大型模造紙への手書きでの書き込み、次いで白板とマグネットカード、メール・FAXで行っていた。しかし、第7波（同年7月～10月）には、YICSSと呼ばれるクラウド型システムが開発された。感染者数の把握（保健所）、治療・入院場所の選定、入院、療養施設への患者移動等に至るまで、適切な権限分配の下で、保健師、医師、介護施設関係者、行政関係者が情報共有できるようになった。

だが新型コロナの危機は都道府県の枠にとどまらない。山口県も隣接県である広島県とのやり取りは結局電話とメールであった。国が主導して全国共通のシステムを導入すれば、隣接県同士の迅速で円滑な協働が可能になるはずである。

規制の在り方についても、問題の指摘が相次いだ。医療安全を確保するという名目の国の人員配置基準等は介護ロボットや監視カメラの導入、調剤の外部委託などによる業務の効率化自体を妨げ、定期的な紙の書類による報告義務等は意味が乏しい。一方で、肝心の医療の質を確保するためのプロセス・アウトカム評価は不足している。

オンライン診療・電子処方箋・オンライン服薬指導・電子決済を柱とする一気通貫型デジタル医療は、忙しい現役世代の医療へのアクセスを促進すると期待されるが、「対面」原則や既得権益に阻まれ、期待されるほど進展はしていない。

診療については、オンラインでは触診ができない等の制約がある。しかし、忙しい現役世代の医療へのアクセスを改善するには、さらなる規制緩和が必要である。一方で、服薬指導については、薬剤師が診断をできない制度になっている以上、対面で行う必要はなく、オンライン服薬指導が原則であるべきだが、関係団体の抵抗によって極めて局所的にしか認められていない。

2021年に「デジタル庁」が、また2023年には内閣官房に総理を本部長とし関係閣僚により構成される「医療DX推進本部」が設置され、医療DXに関する広範な議論が始まった。規制の在り方を含め、根本的な部分から検討し、改革が進展することが期待される。

医療・介護分野を見ると、パソコンも携帯もインターネットもなかった60年前の昭和30年代に作られた通知（特に薬局関係）が現在も数多く残っている。通知は、行政機関から行政機関への「技術的な助言」とされるが、実質的には民間を拘束する規制である。

国が発出する通知自体は統一的であるが、問題はその解釈と運用である。1990年代後半の第1次地方分権改革では、法令解釈権は都道府県、市町村等の自治体にあるとされた。国が発出する通知の解釈・運用は現場に任され、多様な手続きが上乗せされたり、担当者によって運用が異なったりする場合がある。例えば、全国展開する介護事業者の代表者が交代すると、千を超える各自治体の個別の書式に合わせ、全て紙で変更届を作成し押印し届けなければならない。政策内容に自治体の裁量はあるべきだが、手続きや書類に独自性を持たせる必要はない。

健康・医療情報は機微であるから、情報漏洩のリスクをゼロにしようとして、個人情報保護が過度になりやすい。これに自治体の独自の法令解釈が加わって、書類・手続きが複雑になりガラパゴス化する。各地方公共団体が定めていた個人情報保護制度は廃止され、さらに現在議論中の改正次世代医療基盤法は医療情報の1次利用、2次利用に改善をもたらすと期待されている。注視すべきであろう。

医療の地域性は高いので、都道府県が策定する医療計画が本筋だ。法改正により、都道府県知事は域内の個別医療機関と平時に協定を結び、感染症まん延時には、医療提供についての勧告、指示、指示違反の公表ができるようになったが、命令権限はない。協定の書式は国が統一し、個々の協定に地域性や個別性が発揮されないようにすべきである。

そもそも新型コロナは都道府県の危機ではなく、国の危機であった。医療ひっ迫の度合いも都道府県ごとにばらばらだった。改正法では都道府県を越えた人材の融通の仕組みはあっても、病床の融通の規定はない。人材の広域融通も手続きが煩雑である。危機時には国が即座に非ひっ迫都道府県に、人材派遣・病床融通の「応援の求め」ではなく、命令できるようにすべきだ。

危機時に迅速な政策形成がされない根本原因は、憲法に非常事態条項がなく、地方自治、私権の制限が容易ではないことであろう。しかし、新興感染症に限らず、大規模災害や安全保障の問題もある。救命は国の第一機能だ。緊急時における対応でも、平時における医療制度改革においても、新型コロナ禍の熱が冷めないうちに国の関与をより強化すべきであろう。